Oświadczenie o wpisie do ewidencji specjalistów terapii uzależnień

OŚWIADCZENIE SPECJALISTY TERAPII UZALEŻNIEŃ UBIEGAJĄCEGO SIĘ O WPISDO EWIDENCJI OSÓB UPRAWNIONYCH DO ZEBRANIA INFORMACJI NA TEMAT UŻYWANIAPRZEZ OSKARŻONEGO ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH, SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWYCHLUB ŚRODKÓW ZASTĘPCZYCH

Ja Anna Kowalska

zamieszkała/y w ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa

oświadczam, że:

1) dnia 20.03.2020 uzyskałam/em certyfikat specjalisty terapii uzależnień, o którym mowa w ustawiez dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii (Dz. U. Nr 179, poz. 1485, z późn. zm.), wydany przez KrajoweBiuro do Spraw Przeciwdziałania Narkomanii (kopię certyfikatu potwierdzoną za zgodność z oryginałem załączam doniniejszego oświadczenia);

2) nie byłam/em karana/y za przestępstwo umyślne i korzystam z pełni praw obywatelskich (oryginał wypisu z KrajowegoRejestru Karnego ważny trzy miesiące od dnia wydania załączam do niniejszego oświadczenia);

3) wyrażam zgodę na wpisanie mnie do prowadzonej przez Krajowe Biuro do Spraw Przeciwdziałania Narkomanii ewi-dencji osób uprawnionych do zebrania informacji na temat używania przez oskarżonego środków odurzających, sub-stancji psychotropowych lub środków zastępczych;

4) czynności, o których mowa w pkt 3, zarządzone przez organy prokuratury lub sądu wykonywać będę terminowo i rze-telnie;

5) wszelkie informacje uzyskane w toku wykonywania czynności, o których mowa w pkt 3, zachowam w tajemnicy;

6) czynności, o których mowa w pkt 3, wykonywać będę we właściwości następujących sądów rejonowych:Sąd Rejonowy dla Warszawy-Śródmieścia, ul. Marszałkowska 82, 00-000 WarszawaSąd Rejonowy dla Warszawy-Mokotowa, ul. Ogrodowa 58a, 00-000 WarszawaSąd Rejonowy dla Warszawy-Pragi-Północ, ul. Jagiellońska 5, 00-000 Warszawa

7) zarządzenia organów sądu lub prokuratury dotyczące zebrania informacji na temat używania przez oskarżonego środ-ków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych będę przyjmować pod adresem:ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa

123-456-789                    987-654-321                    555-666-777

ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa

8) w przypadku każdej zmiany danych adresowych lub kontaktowych, które powyżej podałam/em, niezwłocznie pisemniepowiadomię o tym fakcie Krajowe Biuro do Spraw Przeciwdziałania Narkomanii;

9) po uzyskaniu informacji, że zostało przeciwko mnie wszczęte postępowanie karne w sprawie o przestępstwo umyślne,niezwłocznie pisemnie powiadomię o tym fakcie Krajowe Biuro do Spraw Przeciwdziałania Narkomanii.

Załączniki:

1. KRK/1234567/2023KRS/123456789/2023

2. Certyfikat nr 1234/2020Dyplom nr 987654/2018

15.07.2023                                                               Anna Kowalska