Protokół badania na obecność alkoholu lub środków odurzających

Załącznik nr 60

WZÓR

ul. Polna 12, 00-001 Warszawa

(ul. Polna 12, 00-001 Warszawa i 2023-10-27)

PROTOKÓŁ

użycia urządzenia kontrolno-pomiarowego do oznaczania zawartości alkoholuw wydychanym powietrzu / środków odurzających, substancji psychotropowych lub innychpodobnie działających substancji lub środków w organizmie

........................................................................................................................................................................... ,(st. szer., Jan Kowalski oraz Dowódca 1 kompanii (Dowódca) polecającego wykonanie badania)

działając na podstawie art. 377 ust. 4 ustawy z dnia 11 marca 2022 r. o obronie Ojczyzny (Dz. U.poz. 655, 974 i 1725), zgodnie z otrzymanym poleceniem wykonania badania,przeprowadziłem osobiście badanie żołnierza:

.............................................................................................................................................................................(szer., Adam Nowak, Adam, 1995-03-15)

legitymującego się dokumentem Dowód Osobisty..........................................................................................................(ABC123456, ASA)

1. Badany oświadczył, że:

spożywał piwo..................................................................................................................................

w ilości 2 butelki.......................................................................................................................................................

dnia 2023-10-26 r. ok. godz. 20:00 .

2. Badany podaje, że choruje na brak..................................................................................................................

.................................................................................................................................................................... .

3. Badanie zawartości alkoholu w wydychanym powietrzu zostało wykonane urządzeniem typuAlcoBlow 5000

zgodnie z instrukcją:

a) urządzenie wykazało zawartość alkoholu w wydychanym powietrzu:

BADANIE GODZINA, MINUTA WYNIK (mg/dm3)

I 23:00 0.25

II 23:05 0.20

III 23:10 0.15

b) urządzenie nie wykazało zawartości alkoholu w wydychanym powietrzu:

………………………………………………………………………………………………………miejsce na dołączenie wydruku miejsce na dołączenie wydruku miejsce na dołączenie wydrukuz urządzenia, którym z urządzenia, którym z urządzenia, którymprzeprowadzono pierwsze badanie przeprowadzono drugie badanie przeprowadzono trzecie badanie

4. Badanie w celu oznaczenia zawartości środków odurzających / substancji psychotropowych /innych podobnie działających substancji lub środków w organizmie wykonano testem typuDrugTest 3000 zgodnie z instrukcją:

a) test wykazał zawartość w organizmie: brak

......................................................................................................................................................................

BADANIE GODZINA, MINUTA WYNIK

I 23:15 negatywny

II 23:20 negatywny

III 23:25 negatywny

b) badanie testem nie wykazało zawartości środków odurzających / substancji psychotropowych /innych podobnie działających substancji lub środków w organizmie:godz. 23:30, min 00, opis wyniku negatywny .

5. Badanie przeprowadził st. szer., Jan Kowalski, Dowódca, Dowódca 1 kompanii.

6. W przypadku odstąpienia od przeprowadzenia badania − zwięzły opis sytuacji:brak

7. Uwagi:brak

8. Badany żołnierz:

1) nie żąda ponownego badania wydychanego powietrza;

2) nie żąda ponownego badania testem na zawartość środków odurzających / substancjipsychotropowych / innych podobnie działających substancji lub środków;

3) nie żąda pobrania krwi;

4) nie zgłasza uwag co do prawidłowości zabezpieczenia ustnika, użyciatestu lub brak

.............................. 2023-10-27 ..............................(czytelny podpis osoby badanej – w razie odmowy badania (data i czytelny podpis przeprowadzającego badania)lub podpisania, jak również niemożności dokonaniabadania stosownej adnotacji w tym miejscu dokonujeprzeprowadzający badania)

.............................. 2023-10-27 ..............................(czytelny podpis osoby obecnej przy badaniu) (data i czytelny podpis sporządzającego protokół)

Pouczenie

Żołnierzowi przysługuje prawo złożenia zażalenia do wyższego przełożonego lub przełożonegowojskowego organu porządkowego albo komendanta jednostki organizacyjnej ŻandarmeriiWojskowej, której żołnierz przeprowadził badanie, w terminie 3 dni od dnia badania, na warunkii sposób jego przeprowadzenia.