Protokół badania na obecność środka odurzającego

ul. Polna 12, 00-001 Warszawa …................., dnia 2023-10-26

Protokół badania AB-1234

działając na podstawie Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 12.03.2015r. oraz Ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii przeprowadziłem badanie:

A. W przypadku badania krwi wszystkie pola protokołu wypełnia osoba przeprowadzająca badanie.

B. W przypadku badań moczu osoba pobierająca próbkę wypełnia pkt 1–7 i 12, osoba przeprowadzająca badanie próbek wypełnia pkt 8–11.

1. Jan Kowalski Anna Nowak 1985-03-15

2. Komendant Komisariatu Policji Warszawa Śródmieście

3. Kierowca samochodu osobowego

4. Prowadzenie pojazdu mechanicznego w stanie nietrzeźwości

5. 2023-10-26 10:30

6. ul. Marszałkowska 15, 00-002 Warszawa

7. 2023-10-26 10:45 Pobranie próbki moczu

8. 2023-10-26 11:00 Dostarczenie próbki do laboratorium

9. ul. Chemiczna 1, 02-003 Warszawa

10. THC - nie wykryto

11. Maria Malinowska

12. W przypadku odstąpienia od pobrania próbek moczu – brak przeciwskazań zdrowotnych

13. Badanie przeprowadzone zgodnie z procedurami

Podpis osoby przeprowadzającej badanie

*)

1) Podpis osoby badanej

2) Podpis świadka 1

3) Podpis świadka 2

4) Podpis osoby zlecającej

Adam Adamski A. (2023-10-26 10:45 Pobranie próbki moczu)**

Podpis osoby pobierającej próbkę

Barbara Babacka B. (2023-10-26 11:00 Badanie laboratoryjne)

C. (Wynik badania)

*) Niepotrzebne skreślić.

**) Wypełniać tylko przy badaniu krwi.