Protokół badania na obecność substancji psychoaktywnych

Załączniki do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości

z dnia 21 grudnia 2018 r. (Dz. U. poz. 2488)

Załącznik nr 1

WZÓR

ZATWIERDZAM:

……….…...................................................

…........................................... , dnia 15 stycznia 2024 r.

(pieczęd i podpis kierownika jednostki)

(ul. Słoneczna 12, 00-001 Warszawa)

PROTOKÓŁ

przeprowadzenia badania na obecnośd substancji psychoaktywnej

w organizmie skazanego(-nej) przy użyciu metod niewymagających badania

laboratoryjnego

1. Dane funkcjonariusza podejmującego decyzję o przeprowadzeniu badania:

st. sierż. Jan Kowalski, nr służbowy 12345

(SWD/ZK-123/2024)

2. Dane identyfikacyjne funkcjonariuszy przeprowadzających badanie:

sierż. Anna Nowak, nr służbowy 67890

mł. asp. Piotr Wiśniewski, nr służbowy 13579

(SWD/ZK-124/2024)

3. Czas i miejsce przeprowadzonego badania:

2024-03-18, godz. 10:00, pokój nr 5, Areszt Śledczy w Krakowie

4. Jan Kowalski, ur. 12.03.1985, skazanego, wobec którego podjęto

decyzję o przeprowadzeniu badania:

PESEL: 85031200000

5. Okoliczności podjęcia decyzji o badaniu: Podejrzenie o spożycie marihuany.

Zachowanie nieskoordynowane, bełkotliwa mowa.

6. Rodzaj przeprowadzonego badania: Test na obecność narkotyków w ślinie.

Test paskowy wieloparametrowy.

7. Wyniki badania: Wynik pozytywny na obecność THC.

8. Uwagi lub zastrzeżenia skazanego(-nej): Nie zgadzam się z wynikami badania.

Proszę o badanie krwi.

Załączniki:

Zdjęcie testu paskowego.

Notatka służbowa.

……………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………….

(podpis skazanego(-nej) / adnotacja o odmowie podpisania protokołu

przez skazanego(-ną)) (podpis funkcjonariusza sporządzającego protokół)