Protokół badania zawartości alkoholu w organizmie

Załącznik nr 44

WZÓR

2024-10-26 dnia 2024-10-26

ul. Polna 12, 00-001 Warszawa

2024-10-26

PROTOKÓŁ

przeprowadzenia badania niezbędnego do ustalenia w organizmie

zawartości alkoholu

Starszy sierżant Jan Kowalski / Kapral Adam Nowak

oraz 15 Brygada Zmechanizowana przeprowadzającego badanie)

działając na podstawie art. 377 ust. 1 i 4 ustawy z dnia 11 marca 2022 r. o obronie Ojczyzny

(Dz. U. z 2024 r. poz. 248, 834, 1089, 1222 i 1248), zgodnie z otrzymanym poleceniem

15 Brygada Zmechanizowana

wykonania badania, w celu ustalenia w organizmie zawartości alkoholu:

Szeregowy Piotr Wiśniewski

legitymującego się dokumentem:

DOW/000123

przeprowadziłem badania w celu ustalenia w organizmie zawartości alkoholu urządzeniem AlcoBlow 5000

zgodnie z instrukcją użytkowania tego urządzenia.

1. Decyzję o przeprowadzeniu badania podjęto w związku z:

Podejrzenie spożycia alkoholu podczas służby

Zgłoszenie od przełożonego

(podstawa lub opis okoliczności uzasadniających przeprowadzenie badania)

2. Badany oświadczył, że:

spożywał Piwo

w ilości 2 butelki

dnia 2024-10-25 r. ok. godz. 20:00 .

3. Badany podaje, że choruje na Astmę .

4. Urządzenie wykazało zawartość alkoholu w organizmie:

BADANIE GODZINA, MINUTA WYNIK (‰ lub mg/dm3)

I 00:15 0,20‰

z urządzenia, którym przeprowadzono pierwsze badanie z urządzenia, którym przeprowadzono drugie badanie z urządzenia, którym przeprowadzono trzecie badanie

II 00:20 0,18‰

III 00:25 0,15‰

5. Badanie w celu ustalenia w organizmie zawartości alkoholu zostało przeprowadzone

w obecności:

Kapral Anna Nowak .

(stopień wojskowy, imię i nazwisko osoby, w obecności której badanie przeprowadzono)

Uwagi do sposobu przeprowadzenia badania:

Badanie przebiegło bez zakłóceń.

Badany współpracował.

Badany żołnierz:

1) nie żąda ponownego badania w celu ustalenia w organizmie zawartości alkoholu;

2) nie żąda zabiegu pobrania krwi do badania;

3) nie zgłasza uwag co do prawidłowości zabezpieczenia ustnika.

................. 2024-10-26 .................

(czytelny podpis osoby badanej – w razie odmowy podpisania podać przyczynę) (data i czytelny podpis przeprowadzającego badania)

................. 2024-10-26 .................

(czytelny podpis osoby obecnej przy badaniu) (data i czytelny podpis sporządzającego protokół)

Pouczenie

Żołnierzowi przysługuje prawo wniesienia zażalenia do wyższego przełożonego lub przełożonego wojskowego organu porządkowego albo komendanta jednostki organizacyjnej Żandarmerii Wojskowej, w której Jan Kowalski przeprowadził badanie, w terminie 3 dni od dnia badania, na warunki i sposób ich przeprowadzenia.