Protokół kontroli osobistej

Załączniki do rozporządzenia Ministra Obrony

Narodowej z dnia 23.05.2017 (poz. 1234)

……

Załącznik nr 1

……………………..……………………………………….

(15 Mazowiecka Brygada Żandarmerii Wojskowej

właściwa ze względu na miejsce dokonania czynności)

……………………..………………………………………

(ŻW-KO/123/2024 sprawy)

PROTOKÓŁ

z kontroli osobistej

Czas rozpoczęcia:

_ _._ _ __/__/____

14.35 24/08/2024

(st. szer. Jan Kowalski) (15 Mazowiecka Brygada Żandarmerii Wojskowej)

(ul. Wojskowa 1, 00-001 Warszawa kontroli osobistej)

na podstawie art. 17 ust. 1 pkt 10 ustawy z dnia 24.06.2010 o Żandarmerii Wojskowej

i wojskowych organach porządkowych (Dz. U. z 2010 poz. 1234, z późn. zm.)

dokonał(a) w obecności osoby wskazanej / osoby przybranej*

(Anna Nowak osoby wskazanej, 98765432109 lub 12.03.1990 oraz Dowód Osobisty dokumentu)

kontroli osobistej wobec:

(Piotr Wiśniewski, 87654321098 lub 01.05.1985 oraz szeregowy wojskowy)

zamieszkałego(-ej) ul. Polna 2, 01-002 Warszawa

pełniącego(-ej) służbę wojskową w 1 Warszawska Brygada Pancerna

którego(-ej) tożsamość ustalono na podstawie Dowód Osobisty dokumentu

Rysopis*: Wzrost 180 cm, oczy niebieskie, włosy blond

(w przypadku braku dokumentu)

Kontroli osobistej dokonano z następujących przyczyn:

Podejrzenie posiadania niedozwolonych substancji odurzających.

W wyniku przeprowadzonej kontroli osobistej nie znaleziono żadnych przedmiotów /

znaleziono i odebrano następujące przedmioty*: Nie dotyczy

(opis w razie potrzeby)

Odebrane dokumenty i przedmioty przekazano: Nie dotyczy

Przebieg kontroli osobistej, oświadczenia i wnioski osoby poddanej kontroli osobistej lub

innych osób uczestniczących w kontroli osobistej oraz inne okoliczności dotyczące przebiegu

kontroli osobistej*: Osoba kontrolowana zachowywała się spokojnie i współpracowała.

Omówienie poprawek i skreśleń: Brak poprawek i skreśleń.

Pouczenie:

● Zostałem(-łam) pouczony(-na) o prawie złożenia zażalenia na przeprowadzoną

kontrolę osobistą do sądu rejonowego właściwego ze względu na miejsce jej

dokonania w terminie 7 dni od dnia jej dokonania.

● Do zażalenia stosuje się odpowiednio przepisy rozdziału 50 ustawy z dnia 06.06.1997

– Kodeks postępowania karnego (Dz. U. z 1997 poz. 1234, z późn. zm.).

● Zażalenie składa się za pośrednictwem jednostki organizacyjnej Żandarmerii

Wojskowej właściwej według miejsca dokonania kontroli osobistej.

Zakończenie kontroli osobistej:

_ _._ _ __/__/____

14.45 24/08/2024

Protokół osobiście odczytałem(-łam) / odczytano mi*.

(Jan Kowalski) (Piotr Wiśniewski) (Anna Nowak)

Protokół sporządzono w dwóch egzemplarzach, egzemplarz otrzymałem(-łam):

………………………………………………….………………………

(Piotr Wiśniewski)

* Niepotrzebne skreślić.

_ _._ _ __/__/____

14.45 24/08/2024