Protokół przyjęcia zawiadomienia o wykroczeniu

RSoWa

PROTOKÓŁ

PRZYJĘCIA ZAWIADOMIENIA O WYKROCZENIU

ŻĄDANIA ŚCIGANIA SPRAWCY WYKROCZENIA

Czas rozpoczęcia

czynności

14:30 15:00

Działając na podstawie art. 54 § 1 KPW, art. 6 § 1 KPW, art. 37 § 1 i 9 KPW, art. 37 § 11 KPW w związku z art. 147 § 3 i 5 KPK, art. 148 § 1, 2, 3 i 4 KPK, art. 150 KPK, art. 151 KPK, art. 153 § 3, 4 KPK, art. 154 KPK, art. 155 KPK, art. 37 § 13 KPW w związku z art. 148a KPK – dotyczy pokrzywdzonego*, art. 38 § 1 KPW w związku z art. 116 KPK, art. 121 KPK oraz art. 40 § 1 KPW

Osoby uczestniczące w czynności:

Przebieg czynności będzie utrwalany za pomocą urządzenia rejestrującego obraz/dźwięk* tak nie o czym uprzedzono uczestników:*

obsługiwanego przez:*

Tożsamość osoby zawiadamiającej ustalono na podstawie: dowodu osobistego seria ABC 123456, 80010101234

Oświadczenie osoby przesłuchiwanej: Zostałem(am) uprzedzony(a)* o: odpowiedzialności karnej za fałszywe oskarżenie (art. 234 KK) – dotyczy zawiadamiających w wieku powyżej 17 lat, odpowiedzialności prawnej przewidzianej w przepisach o postępowaniu w sprawach nieletnich za fałszywe oskarżenie (art. 234 KK) – dotyczy świadków w wieku 13– 17 lat.

(podpis osoby zawiadamiającej)

Zawiadamiającemu(ej), który(a) jest pokrzywdzonym wręczono pisemne „Pouczenie pokrzywdzonego o uprawnieniach i obowiązkach”*

(podpis osoby zawiadamiającej)

Oświadczenie zawiadamiającego. Zostałem(am)* pouczony(a)* o prawie do złożenia wniosku o niezamieszczanie w protokole danych dotyczących mojego miejsca zamieszkania i miejsca pracy (art. 37 § 13 KPW) i z prawa tego: korzystam; – dane adresowe osoby zawiadamiającej zamieszczono w załączniku adresowym, nie korzystam, – dane adresowe zawiadamiającego zamieszczono w załączniku Nr do protokołu.

Zawiadamiający(a)* podała(a)* następujące dane osobowe: imię (imiona) i nazwisko: Jan Kowalski nazwisko rodowe Kowalski, wiek: 35, miejsce urodzenia: Warszawa adres dla doręczeń w kraju: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

karalność za fałszywe zeznanie, oskarżenie (według oświadczenia): niekarany

Jan* złożył(a)* zawiadomienie o wykroczeniu/żądanie ścigania sprawcy wykroczenia.* Treść zawiadomienia: Zawiadamiam o kradzieży roweru, do której doszło dnia 2023-10-26 o godzinie 12:00 na ul. Polnej w Warszawie.

Omówienie skreśleń oraz poprawek i uzupełnień poczynionych w protokole: Brak

Oświadczenia, żądania i zarzuty zgłoszone przez osoby uczestniczące w czynności co do treści protokołu oraz oświadczenie policjanta prowadzącego czynność: Brak

Do protokołu załączono: Zdjęcie roweru

Czynność zakończono 15:00 15:00

Protokół osobiście odczytałem(am)*/odczytano mi*

(podpis osoby dokonującej czynności) (podpis osoby zawiadamiającej)

Podpisy osób biorących udział w czynności:*

1. 2. 3.

Podpisy osób obsługujących urządzenia rejestrujące:*

1. 2. 3.

_____________________________________________ * niepotrzebne skreślić lub dokonać wykreślenia pustego miejsca. postawić znak x w odpowiedniej kratce.