Protokół ujęcia osoby

Załącznik nr 2

WZÓR

Zakład Karny w Krakowie

ZAPOZNAŁEM/ZAPOZNAŁAM SIĘ.

2023-10-27

Jan Kowalski

PROTOKÓŁ UJĘCIA OSOBY

na podstawie art. 23d ust. 1 pkt 3

ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o Służbie Więziennej

1. Dane osoby ujętej:

1) imię i nazwisko: Anna Nowak;

2) nazwisko rodowe: Kowalczyk;

3) miejsce urodzenia: Warszawa, ul. Kwiatowa 12;

4) imiona rodziców: Jan i Maria;

5) miejsce zamieszkania:

Kraków, ul. Polna 34/5

6) nr PESEL / data urodzenia: 95041201234;

7) rodzaj i cechy identyfikacyjne dokumentu, na podstawie którego ustalono tożsamość, albo odnotowanie braku dokumentu tożsamości:………………………….. Dowód osobisty seria AB 123456

2. Data i godzina ujęcia: 2023-10-26 14:35.

3. Stopień, imię i nazwisko funkcjonariusza Inspektoratu Wewnętrznego Służby Więziennej dokonującego ujęcia oraz nazwa komórki organizacyjnej, w której pełni służbę:

Piotr Wiśniewski Centralny Zarząd Służby Więziennej

4. Miejsce ujęcia:

Warszawa, ul. Dworcowa 2

5. Miejsce, data i godzina sporządzenia protokołu:

Kraków, 2023-10-27 10:00

6. Osoby uczestniczące w ujęciu (charakter uczestnictwa, stopień – jeżeli posiada, imię i nazwisko osoby innej niż ujęta):

Jan Kowalski

Maria Zielińska

Tomasz Nowak

Katarzyna Wiśniewska

Andrzej Malinowski

7. Przyczyna ujęcia:

Podejrzenie o wręczenie korzyści majątkowej funkcjonariuszowi.

8. Podczas ujęcia znaleziono następujące przedmioty mogące służyć do popełnienia przestępstwa lub wykroczenia albo stanowić dowody rzeczowe lub podlegać przepadkowi:

Koperta z pieniędzmi (5000 zł)

Telefon komórkowy marki Samsung

(spis znalezionych i odebranych przedmiotów oraz w miarę potrzeby ich opis)

9. W związku ze znalezieniem przedmiotów podjęto następujące czynności:

Zabezpieczenie dowodów rzeczowych.

Sporządzenie protokołu przeszukania.

10. Podczas ujęcia użyto / nie użyto środków przymusu bezpośredniego lub broni palnej lub wykorzystano środki przymusu bezpośredniego lub broń palnej / nie wykorzystano środków przymusu bezpośredniego lub broni palnej (jeżeli użyto – wskazać, jakich środków przymusu bezpośredniego lub jakiej broni palnej użyto lub jakie środki przymusu bezpośredniego lub jaką broń palną wykorzystano oraz jakie były przyczyny ich użycia lub wykorzystania):

Nie użyto.

11. Osoba ujęta była / nie była badana przez lekarza:

Nie była.

(wskazanie przyczyny w razie braku badania osoby ujętej)

12. Inne okoliczności dotyczące przebiegu ujęcia:

Osoba ujęta zachowywała się spokojnie.

13. Omówienie skreśleń oraz poprawek i uzupełnień poczynionych w protokole:

Brak.

14. Złożone przez osoby uczestniczące w ujęciu oświadczenia i wnioski, w tym zgłoszone zarzuty co do treści protokołu:

Brak.

15. Załączniki do protokołu:

Protokół przeszukania.

16. Data i godzina zakończenia czynności:

2023-10-27 11:00

Protokół osobiście odczytałem(-łam) / odczytano mi:

Anna Nowak

(podpis osoby ujętej)

Piotr Wiśniewski

(podpis funkcjonariusza IWSW dokonującego ujęcia)

Odpis niniejszego protokołu otrzymałem(-łam):

2023-10-27 Anna Nowak

(data i podpis osoby ujętej)

Oświadczenia osoby ujętej:

1. Zostałem(-łam) poinformowany(-na) o przyczynach ujęcia i o przysługujących mi prawach. Otrzymałem(-łam) pisemne pouczenie o przysługujących mi prawach.

Anna Nowak

(podpis osoby ujętej)

2. Oświadczenie osoby ujętej w związku z poinformowaniem o przyczynach ujęcia i o przysługujących prawach:

Nie przyznaję się do winy.

3. Oświadczenie osoby ujętej o stanie zdrowia z uwzględnieniem opisu i przyczyn ewentualnych obrażeń:

Czuję się dobrze.

O ujęciu zawiadomiono:

Adam Kowalski 2023-10-26 15:00 telefonicznie

Osobę ujętą niezwłocznie doprowadzono do jednostki Policji / przekazano Policji:

1. Nazwa jednostki Policji:

Komenda Miejska Policji w Warszawie

2. Data i godzina przekazania:

2023-10-26 16:00

3. Stopień, imię i nazwisko funkcjonariusza Policji przejmującego osobę ujętą:

sierż. sztab. Jan Nowak

4. Stopień, imię i nazwisko oraz podpis funkcjonariusza Inspektoratu Wewnętrznego Służby Więziennej:

Piotr Wiśniewski Piotr Wiśniewski