Wniosek o podjęcie interwencji w związku z przemocą w rodzinie

15.03.2024

Anna Kowalskaul. Kwiatowa 1234-100 Wadowiceoraz Miejski Ośrodek Pomocy Społecznejul. Słoneczna 234-100 Wadowice

Komisariat Policjiw Wadowicach

WNIOSEK

o podjęcie interwencji policji w związku z uzyskanym zawiadomieniem o popełnieniuprzestępstwa z użyciem przemocy w rodzinie

(Celem wniosku jest zawiadomienie Policji przez osobę, która w związku z wykonywaniem swoichobowiązków służbowych uzyskała informację o fakcie popełnienia przestępstwa z użyciem przemocy wrodzinie. Osobą uprawnioną do złożenia wniosku są pracownicy "Pierwszego Kontaktu" międzyinnymi: pracownik jednostki organizacyjnej pomocy społecznej (który do wniosku zobowiązany jestdołączyć wypełniony formularz "Pomoc Społeczna - Niebieska Karta"), pracownik służby zdrowia,pracownik instytucji edukacyjnej, kurator sądowy, przedstawiciel organizacji pozarządowejprowadzącej działania w ramach przeciwdziałania przemocy w rodzinie, pracownik Straży Miejskiej,osoby wykonujące czynności w ramach prac Miejskiej Komisji Rozwiązywania ProblemówAlkoholowych itp.)

PODSTAWA PRAWNA:

Art. 12 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (Dz. U.2005.180.1482)

"Osoby, które w związku z wykonywaniem swoich obowiązków służbowychpowzięły podejrzenie o popełnieniu przestępstwa z użyciem przemocy wobec członkówrodziny, powinny niezwłocznie zawiadomić o tym Policję lub prokuratora".

(We wniosku powinny zostać uwzględnione następujące dane:- imię i nazwisko, telefon osoby uprawnionej do złożenia wniosku -pracownika "Pierwszego Kontaktu" oraz adres instytucji, organizacji;- imię i nazwisko, telefon, adres osoby zgłaszającej faktprzemocy w rodzinie;- imię i nazwisko, telefon, adres osoby/rodziny doświadczającejprzemocy w rodzinie;- imię i nazwisko, telefon, adres wszystkich świadków iuczestników przemocy w rodzinie;- imię i nazwisko, telefon, adres osoby stosującej przemoc).

PrzykładJa Anna Kowalska - pracownik socjalny Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Wadowicach przyul. Słoneczna 2 niniejszym zawiadamiam, iż Jan Nowak zam. wWadowicach przy ul. Polna 15 popełnił przestępstwo znęcania się nad osobą najbliższąkwalifikowane z art. 207 § 1 kk przez to, że w okresie od stycznia 2023 do marca 2024 rokuznęcał się i nadal znęca psychicznie i fizycznie nad swoją żoną zam. w Wadowicachprzy ul. Polna 15 w ten sposób, że wielokrotnie doszło do naruszenia ciała orazspowodowania silnych urazów psychicznych.Świadkiem zdarzeń była Maria Nowak zam. w Wadowicach przy ul.Krótka 5 (matka osoby wobec której, stosowana była przemoc) która zgłosiła ten faktpracownikowi socjalnemu MOPS podczas przeprowadzania rodzinnego wywiaduśrodowiskowego.

UZASADNIENIE

(W uzasadnieniu wniosku powinny zostać uwzględnione informacje na temat osoby/rodzinywobec, której stosowana była/jest przemoc oraz osoby stosującej przemoc. Ponadto należy uwzględnićdokładny opis sytuacji osoby/rodziny, zawierający informacje dotyczące okoliczności występowaniaprzemocy w rodzinie (czas, miejsce, przebieg zdarzenia) oraz typu stosowanej przemocy wobec ofiary (np. przemoc fizyczna,psychiczna, seksualna, ekonomiczna). Pracownik pierwszego kontaktu powinien uwzględnić równieżinformację w jakich okolicznościach powziął podejrzenie bądź uzyskał zgłoszenie o stosowaniuprzemocy w rodzinie a także należy uwzględnić świadków zdarzeń. W uzasadnieniu powinna byćrównież uwzględniona sytuacja dzieci w rodzinie, w której dochodzi do przemocy.Pracownicy pierwszego kontaktu powinni przekazać Policji informacje jakie działania podjęli narzecz osoby/rodziny wobec, której stosowana była/jest przemoc w rodzinie (np. pomoc w znalezieniuschronienia, pomoc psychologiczna, prawna, socjalna, medyczna, specjalistyczne poradnictwo dladzieci itp.).Do wniosku należy dołączyć posiadaną dokumentację (np. kopie orzeczeń sądu, informacje zwłasnych ustaleń, rodzinny wywiad środowiskowy wypełniony formularz "Pomoc Społeczna -Niebieska Karta" , dokumentacja medyczna itp. ). Na zakończenie pracownik "Pierwszego Kontaktu"powinien zwrócić się do Policji z prośbą o podjęcie czynności służbowych w w/w sprawie orazprzekazanie informacji zwrotnej na temat podjętych działań).

Przykład uzasadnienia:W dniu 10.02.2024 r. podczas przeprowadzania rodzinnego wywiadu środowiskowego zMarią Nowak zam. w Wadowicach przy ul. Krótka 5 pracownik socjalnyMOPS uzyskał informację o fakcie stosowania przemocy fizycznej oraz psychicznej wobec Anny Nowakzam. Wadowice, ul. Polna 15.Z informacji uzyskanych od Marii Nowak - matki osoby wobec, którejstosowana jest przemoc wynika, że osobą stosującą przemoc jest mążposzkodowanej - Jan Nowak zam. w Wadowicach przy ul.Polna 15.Maria Nowak zgłosiła, że wielokrotnie była świadkiem awanturdomowych podczas, których Anna Nowak odnosiła urazy uszkodzeniaciała, a także była poniżana.W dniu 05.03.2024 r. Jan Nowak podczas awantury domowejdotkliwie pobił Annę Nowak na skutek czego poszkodowana doznała licznych obrażeńciała w tym złamania prawej kończyny górnej.Jan Nowak wielokrotnie zastraszał swoją żonęgrożąc pozbawieniem jej życia, dlatego też nigdy wcześniej nie został fakt ten zgłoszonyna Policję lub prokuraturę.Nowakowie zamieszkują i wspólnie gospodarują. Na dochód rodziny składa sięzasiłek dla bezrobotnych.Wychowują wspólnie małoletnie dziecko Piotr Nowak ur. 12.05.2015.Po uzyskaniu informacji od świadka - Marii Nowak, pracownik socjalnyMOPS przeprowadził rodzinny wywiad środowiskowy i wypełnił formularz "Pomoc Społeczna- Niebieska Karta" z Anną Nowak celem wyjaśnienia powyższejsytuacji. Anna Nowak podczas przeprowadzania rodzinnego wywiaduśrodowiskowego potwierdziła fakt, iż jest ofiarą przemocy w rodzinie i mąż od 5lat znęca się nad nią fizycznie i psychicznie. Małoletnie dziecko jest świadkiemprzemocy w rodzinie.W związku z uzyskanymi informacjami pracownik socjalny udzielił Annie Nowakoraz jej dziecku pomocy materialnej oraz skierował do Ośrodka Interwencji Kryzysowejcelem udzielenia pomocy psychologicznej i prawnej. Małoletni uczęszcza na terapię orazkorzysta z obiadów w szkole. Sprawa Anny Nowak będzie omawianapodczas spotkania zespołu interdyscyplinarnego działającego przy MOPS w Wadowicach przyul. Słoneczna 2.Mając na uwadze powyższe, wnoszę o podjęcie czynności służbowych w w/wsprawie oraz przekazanie informacji zwrotnej na temat podjętych działań.

15.03.2024 i Anna Kowalska

Załączniki:1. Formularz "Niebieska Karta"2. Dokumentacja medyczna3. Oświadczenie świadka4. Rodzinny Wywiad Środowiskowy

Wniosek należy niezwłocznie dostarczyć osobiście lub przesłać listem poleconym priorytetowym doodpowiedniego terytorialnie komisariatu Policji.