Wniosek o pomoc z Funduszu Pomocy Pokrzywdzonym oraz Pomocy Postpenitencjarnej

........................................................... ...................................., dnia 20.03.2024 r.

(Jan Kowalski pokrzywdzonego/członka Warszawa

rodziny pokrzywdzonego*)

Fundacja "Pomocna Dłoń"

ul. Polna 12

00-001 Warszawa

WNIOSEK

pokrzywdzonego/członka rodziny pokrzywdzonego* o udzielenie pomocy ze środków

Funduszu Pomocy Pokrzywdzonym oraz Pomocy Postpenitencjarnej

I. DANE WNIOSKODAWCY

1. Imię i nazwisko: Jan Kowalski

2. Obywatelstwo: Polska

3. Aktualny adres pobytu (korespondencji):

kod pocztowy: 02-222 miejscowość: Warszawa województwo: Mazowieckie

ulica: Kwiatowa numer domu: 15 numer mieszkania: 10

numer telefonu: 555-444-333 e-mail: [email protected]

4. Stosunek rodzinny do pokrzywdzonego: Syn

(wypełnia członek rodziny pokrzywdzonego, należy wpisać: małżonek, osoba pozostająca z pokrzywdzonym we

wspólnym pożyciu, wstępny (rodzice, dziadkowie, etc.), zstępny (dzieci, wnuki, etc.), rodzeństwo, powinowaty,

przysposobiony lub jego małżonek)

II. RODZAJ I SKUTKI PRZESTĘPSTWA, KTÓRE DOTKNĘŁO POKRZYWDZONEGO

uszkodzenie ciała bójka lub pobicie wypadek komunikacyjny

groźby karalne zgwałcenie/wykorzystanie seksualne

przemoc w rodzinie niealimentacja kradzież rozbój

oszustwo uszkodzenie mienia inne

jeżeli inne, to jakie? Kradzież z włamaniem

(można zakreślić więcej niż jedno przestępstwo)

Data i miejsce popełnienia przestępstwa

15.02.2024 Warszawa

Włamanie do mieszkania i kradzież sprzętu elektronicznego.

Skutki popełnienia przestępstwa Strata materialna w wysokości 5000 zł.

(wypełnić w razie powstania obrażeń ciała, uszkodzenia mienia i innych widocznych skutków)

III. RODZAJ WNIOSKOWANEJ POMOCY (można zakreślić więcej niż jeden rodzaj pomocy)

pomoc prawna; psychoterapia lub pomoc psychologiczna;

pokrywanie kosztów świadczeń zdrowotnych, wyrobów lub świadczeń medycznych;

pokrywanie kosztów związanych z edukacją ogólnokształcącą i zawodową,

pokrywanie kosztów czasowego zakwaterowania lub udzielania schronienia;

finansowanie okresowych dopłat do bieżących zobowiązań czynszowych za lokal

mieszkalny;

dostosowanie lokalu mieszkalnego lub budynku mieszkalnego do potrzeb osoby

pokrzywdzonej przestępstwem;

finansowanie przejazdów środkami komunikacji publicznej lub pokrywanie kosztów

transportu związanych z uzyskiwaniem świadczeń i regulowaniem w/w spraw;

pokrywanie kosztów żywności lub bonów żywnościowych.

inna (jaka?) -

Wysokość w/w wnioskowanej pomocy finansowej 5000 zł

(W przypadku zaznaczenia pola dotyczącego pomocy finansowej należy wskazać wysokość wnioskowanej

pomocy)

Uzasadnienie potrzeby przyznania pomocy

W związku z kradzieżą poniosłem straty materialne w wysokości 5000 zł, co znacznie utrudnia mi bieżące funkcjonowanie.

Pouczenie

1. Pomocy z Funduszu udziela się w takim zakresie, w jakim nie została udzielona z innych źródeł.

2. Osoba, która wykorzystała udzieloną pomoc niezgodnie z jej przeznaczeniem, jest obowiązana do zwrotu

równowartości uzyskanych świadczeń (art. 43 § 16 kkw).

3. W wypadku ustalenia, że osoba, której udzielono pomocy, wykorzystała ją niezgodnie z przeznaczeniem,

podmiot, który udzielił pomocy, jest obowiązany do wezwania tej osoby do zwrotu równowartości

uzyskanych świadczeń w terminie 30 dni od dnia wezwania jej do zwrotu (art. 43 § 17 kkw).

4. Osoba, która wykorzystała udzieloną pomoc niezgodnie z jej przeznaczeniem i pomimo wezwania nie

zwróciła jej równowartości, traci prawo do dalszej pomocy, chyba że zachodzą wyjątkowe okoliczności

uzasadniające udzielenie jej takiej pomocy (art. 43 § 18 kkw).

IV. OŚWIADCZENIA OSOBY POKRZYWDZONEJ LUB CZŁONKA JEGO RODZINY

1. Oświadczam, że nie udzielono mi pomocy w tym samym zakresie z innych źródeł.

2. Oświadczam, że zapoznałem się z obowiązkiem zwrotu równowartości uzyskanych

świadczeń w razie wykorzystania pomocy z Funduszu niezgodnie z jej przeznaczeniem.

3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do

rozpatrzenia wniosku i udzielenia pomocy.

Jan Kowalski

Załączniki:

- Protokół policyjny;

- Wycena strat;

- Akt urodzenia;

- Dowód osobisty;

(należy opisać tu dokumenty, które przedkłada się w załączeniu potwierdzające okoliczności wskazane we

wniosku, np. dokumenty potwierdzające stosunek rodzinny lub pokrewieństwa (członek rodziny

pokrzywdzonego), odpisy orzeczeń (zarządzeń postanowień, wyroków) wydanych w postępowaniu karnym,

odpisy zaświadczeń lekarskich dotyczących doznania uszczerbku na zdrowiu, itp.)

* - niewłaściwe skreślić.