Wniosek o udzielenie informacji lub danych wywiadowczych

Załącznik nr 5

FORMULARZ O UDZIELENIE INFORMACJI LUB DANYCH WYWIADOWCZYCH (państwa trzecie)

I – dane administracyjne

Podmiot uprawniony składający wniosek (Komenda Wojewódzka Policji w Krakowie, ul. Mogilska 109, 31-542 Kraków, 12 615 70 00, 12 615 70 01, [email protected])

Szczegółowe informacje dotyczące punktu kontaktowego (fakultatywne)

Zwraca się do następującego państwa trzeciego: Stany Zjednoczone

Data i godzina złożenia niniejszego wniosku: 2024-03-15 14:35

Numer referencyjny wniosku: KWP/2024/03/1234

Poprzednie wnioski

Jest to pierwszy wniosek w tej sprawie

1

2

3

4

Jeżeli wniosek został skierowany do więcej niż jednego organu w państwie trzecim proszę podać, jakich użyto kanałów:

Jednostka Krajowa Europolu (ENU) oficer łącznikowy Europolu (w przypadku państw, które podpisały porozumienie o współpracy operacyjnej z Europolem)

do wiadomości

do wykonania

Interpol NCB do wiadomości

do wykonania

oficer łącznikowy

do wiadomości

do wykonania

Inne do wiadomości

do wykonania

Jeżeli ten sam wniosek przesłano do innych państw, proszę podać nazwę tego państwa/tych państw oraz jakich użyto kanałów (fakultatywne)

II – Terminy

WYMAGA pilnego rozpatrzenia

Podstawa pilnego rozpatrzenia (np. Jan Kowalski jest przetrzymywany w areszcie, sprawa musi znaleźć się w sądzie przed 2024-04-01)

Informacje lub dane wywiadowcze, których dotyczy wniosek:

RODZAJ PRZESTĘPSTW(A) LUB DZIAŁALNOŚCI PRZESTĘPCZEJ(-CZYCH) STANOWIĄCYCH PRZEDMIOT DOCHODZENIA

Opis okoliczności, w jakich zostało(-ły) popełnione przestępstwo(-wa), w tym 2024-02-15, ul. Floriańska 12, Kraków i stopień uczestnictwa Anny Nowak, której dotyczy wniosek o udzielenie informacji lub danych wywiadowczych:

2

Charakterystyka przestępstw(a)

A

Przestępstwo stanowi jedno lub kilka spośród następujących czynów:

udział w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnianie przestępstw,

o charakterze terrorystycznym,

handel ludźmi,

Cel, w jakim składa się wniosek o udostępnienie informacji lub danych wywiadowczych

Związek pomiędzy celem, w jakim składa się wniosek o udostępnienie informacji lub danych wywiadowczych, a Anną Nowak, której one dotyczą:

Tożsamość, o ile jest(są) znana(-ne), Jan Kowalski w sprawie Anna Nowak prowadzone jest dochodzenie lub operacja wywiadowcza dotycząca przestępstwa, będące podstawą wniosku o udostępnienie informacji lub danych wywiadowczych:

3

Przyczyny pozwalające przypuszczać, że informacje lub dane wywiadowcze, których dotyczy wniosek, znajdują się w FBI, do którego zwrócono się z wnioskiem:

Ograniczenia dotyczące wykorzystania informacji zawartej w niniejszym wniosku do celów innych niż te, z powodu których zostały dostarczone, lub w celu zapobieżenia bezpośredniemu i poważnemu zagrożeniu bezpieczeństwa publicznego:

zezwolenie na wykorzystanie udzielone

4