Wniosek o udzielenie informacji z rejestru karnego

Wniosek o udzielenie informacji pochodzących z rejestru karnego

Aby prawidłowo wypełnić niniejszy formularz, państwa członkowskie powinny zapoznać się z instrukcją.

a) Informacje dotyczące państwa członkowskiego będącego wnioskodawcą:

Państwo członkowskie: Polska

Organ(-y) centralny(-e): Ministerstwo Sprawiedliwości

Osoba, z którą należy się kontaktować: Anna Kowalska

Telefon (wraz z numerami kierunkowymi): +48 22 555 12 12

Faks (wraz z numerami kierunkowymi): +48 22 555 12 13

Adres poczty elektronicznej: [email protected]

Adres do korespondencji: ul. Wiejska 1, 00-901 Warszawa

Sygnatura akt, jeżeli jest znana: KMS 123/2023

b) Informacje o tożsamości osoby, której dotyczy wniosek (*):

Imię i nazwisko (imiona i wszystkie nazwiska): Jan Nowak

Poprzednio używane imiona i nazwiska: brak

Pseudonim lub przydomek, jeżeli dotyczy: "Jachu"

Płeć: Mężczyzna

Obywatelstwo: Polska

Data urodzenia (cyframi: dd/mm/rrrr): 15/03/1980

Miejsce urodzenia (miejscowość i państwo): Warszawa, Polska

Imię i nazwisko ojca: Adam Nowak

Imię i nazwisko matki: Ewa Nowak

Miejsce zamieszkania lub znany adres: ul. Kwiatowa 2, 02-001 Warszawa

Numer ewidencyjny lub rodzaj i numer dokumentu tożsamości: 98031501234

Odciski palców: brak danych

Inne dostępne dane identyfikacyjne: brak danych

(*) Należy wprowadzić jak najwięcej informacji, by ułatwić ustalenie tożsamości danej osoby.

c) Cel wniosku:

Proszę zaznaczyć właściwe pole

1) postępowanie karne (proszę określić organ prowadzący postępowanie oraz, w miarę możliwości, sygnaturę akt sprawy Prokuratura Rejonowa Warszawa Śródmieście, KRP 456/2023

2) wniosek niezwiązany z postępowaniem karnym (proszę określić organ prowadzący postępowanie oraz, w miarę możliwości, sygnaturę akt sprawy). Proszę zaznaczyć właściwe pole:

(i) wniosek pochodzący od organu sądowego Sąd Rejonowy dla Warszawy Śródmieścia, SRW 789/2023

(ii) wniosek pochodzący od uprawnionego organu administracyjnego Urząd Miasta Stołecznego Warszawy, UMSW 101/2023

(iii) wniosek pochodzący od osoby ubiegającej się o dotyczące jej dane z rejestru karnego Wniosek własny Jana Nowaka

Cel, jakiemu mają służyć informacje: Postępowanie o wydanie licencji

Organ będący wnioskodawcą: Komenda Stołeczna Policji

dana osoba nie wyraziła zgody na ujawnienie informacji (jeśli do tej osoby na mocy prawa państwa członkowskiego będącego wnioskodawcą zwrócono się o wydanie zgody).

Osoba, z którą można się kontaktować, gdyby potrzebne były dodatkowe informacje:

Imię i nazwisko: Piotr Wiśniewski

Telefon: +48 22 666 34 34

Adres poczty elektronicznej: [email protected]

Inne informacje (np. jak pilny jest wniosek): Wniosek pilny, prosimy o szybką odpowiedź.