Zapytanie o Informację z Rejestru Karnego

Zapytanie o udzielenie informacji pochodzących z rejestru karnego

W celu poprawnego wypełnienia niniejszego formularza Państwa Członkowskie powinny zapoznać się z instrukcją.

a) Informacje dotyczące państwa kierującego zapytanie:

Państwo Członkowskie:

Organ centralny:

Osoba kontaktowa:

Telefon (wraz z numerami kierunkowymi): +48 555 444 333

Faks (wraz z numerami kierunkowymi): +48 555 444 222

E-mail: [email protected]

Adres pocztowy: ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa

Odniesienie do akt, jeśli występuje: KRP/2023/1234

b) Informacje związane z tożsamością osoby, której dotyczy zapytanie:

Nazwisko: Kowalski

Imię (imiona): Jan Maria

Nazwisko rodowe (jeśli dotyczy): Nowak

Pseudonimy, jeśli dotyczy: Kruk

Płeć: Mężczyzna

Obywatelstwo:

Data urodzenia (liczbami: dd/mm/rrrr): 12/05/1980

Miejsce urodzenia (miasto i państwo): Gdańsk, Polska

Imię ojca: (*) Stanisław

Imię matki: (*) Anna

Stałe miejsce zamieszkania lub znany adres (fakultatywnie): ul. Słoneczna 23, 80-000 Gdańsk

Odciski palców, jeśli są dostępne (fakultatywnie):

Inne dane identyfikacyjne, jeśli są dostępne (np. numer krajowego rejestru, numer zabezpieczenia społecznego itd.) (fakultatywnie). 12345678901

(*) Należy wypełnić zgodnie z instrukcją, o ile informacja jest dostępna.

c) Cel zapytania:

Proszę zaznaczyć właściwe pole

1) postępowanie karne

2) zapytanie od organu sądowego niezwiązane z prowadzonym postępowaniem karnym zapytanie od właściwego organu administracji publicznej

3) zapytanie od osoby bezpośrednio zainteresowanej

Należy podać cel zapytania o informację, zgodnie z instrukcją, o ile informacja jest dostępna.

Organ kierujący zapytanie:

Odnośna osoba wyraziła zgodę na otrzymanie informacji (w przypadku gdy taka zgoda jest wymagana przez przepisy Państwa Członkowskiego, do którego kierowane jest zapytanie).

Należy zwrócić uwagę, iż zapytanie kieruje się zgodnie z warunkami przewidzianymi ustawami, rozporządzeniami lub praktyką Państwa Członkowskiego, do którego kierowane jest zapytanie.

Osoba kontaktowa, jeśli wymagana jest dodatkowa informacja:

Nazwisko: Nowak

Telefon: +48 777 888 999

E-mail: [email protected]

Pozostałe informacje (np. pilność zapytania itd.)

Odpowiedź na zapytanie

Informacja o wyżej wymienionej osobie

Proszę zaznaczyć właściwe pole

Niżej podpisany organ poświadcza, że:

rejestr karny nie zawiera żadnych informacji o wyrokach skazujących wyżej wymienioną osobę.

rejestr karny zawiera informacje o wyrokach skazujących wyżej wymienioną osobę. Wykaz wyroków skazujących w załączeniu.

zapytanie złożone w innych celach niż postępowanie karne nie może być przyjęte na podstawie przepisów ustawowych, wykonawczych lub praktyki Państwa Członkowskiego, do którego je skierowano.

Osoba kontaktowa, jeśli wymagana jest dodatkowa informacja:

Nazwisko: Wiśniewski

Telefon: +48 111 222 333

E-mail: [email protected]

Pozostałe informacje (np. ograniczenia określone zgodnie z art. 4 ust. 2)

Przekazywane dane mogą być jedynie wykorzystywane w celach, w jakich złożono zapytanie

Sporządzono w Warszawa

W dniu 2023-10-27

Podpis i pieczęć urzędowa (jeżeli jest dostępna)

Nazwisko i stanowisko służbowe: Anna Kowalska

Jeśli dotyczy, proszę załączyć wykaz wyroków skazujących i odesłać do Państwa Członkowskiego kierującego zapytanie. Nie trzeba tłumaczyć formularza i wykazu wyroków skazujących na język Państwa Członkowskiego kierującego zapytanie.