Zaświadczenie o karze z zawieszeniem wykonania karze warunkowej lub karze alternatywnej

ZAŚWIADCZENIE

o którym mowa w art. 6 decyzji ramowej Rady 2008/947/WSiSW z dnia 27 listopada 2008 r. o stosowaniu zasady wzajemnego uznawania do wyroków i decyzji w sprawie zawieszenia lub warunkowego zwolnienia w celu nadzorowania przestrzegania warunków zawieszenia i obowiązków wynikających z kar alternatywnych (1)

a) Państwo wydania: Polska Państwo wykonania: Niemcy

b) o którym mowa w art. 6 Sąd, który wydał wyrok nakładający karę z zawieszeniem wykonania, karę warunkową lub karę alternatywną:

Oficjalna nazwa: Sąd Rejonowy w Warszawie

Proszę wskazać, czy dodatkowe informacje dotyczące wyroku można otrzymać od:

sądu wymienionego powyżej

organu centralnego; w przypadku zaznaczenia tej rubryki proszę podać oficjalną nazwę tego organu: Ministerstwo Sprawiedliwości

innego właściwego organu; w przypadku zaznaczenia tej rubryki proszę podać oficjalną nazwę tego organu: Prokuratura Rejonowa w Warszawie

Dane teleadresowe sądu/organu centralnego/innego właściwego organu

Adres: ul. Marszałkowska 100, 00-001 Warszawa

Nr tel.: +48 22 123 45 67

Nr faksu: +48 22 789 01 23

Dane osoby (osób) kontaktowej(-ych)

Nazwisko: Kowalski

Imię (imiona): Jan

Funkcja (stanowisko/stopień służbowy): Sekretarz Sądowy

Nr tel.: +48 22 123 45 68

Nr faksu: +48 22 789 01 24

Adres poczty elektronicznej (jeżeli posiadany): [email protected]

Języki, w których można się komunikować: polski, angielski

c) Organ, który wydał decyzję w sprawie zawieszenia lub warunkowego zwolnienia (w stosownych przypadkach)

Oficjalna nazwa: Sąd Okręgowy w Warszawie

Proszę wskazać, czy dodatkowe informacje dotyczące decyzji w sprawie zawieszenia lub warunkowego zwolnienia można otrzymać od:

organu wymienionego powyżej

organu centralnego; w przypadku zaznaczenia tej rubryki proszę podać oficjalną nazwę tego organu, jeżeli informacje te nie zostały podane w pkt b):

innego właściwego organu; w przypadku zaznaczenia tej rubryki proszę podać oficjalną nazwę tego organu:

Dane teleadresowe organu, organu centralnego lub innego właściwego organu, jeżeli informacje te nie zostały podane w pkt b)

Adres: ul. Nowogrodzka 50, 00-002 Warszawa

Nr tel.: +48 22 987 65 43

Nr faksu: +48 22 543 21 09

Dane osoby (osób) kontaktowej(-ych)

Nazwisko: Nowak

Imię (imiona): Anna

Funkcja (stanowisko/stopień służbowy): Starszy Sekretarz Sądowy

Nr tel.: +48 22 987 65 44

Nr faksu: +48 22 543 21 08

Adres poczty elektronicznej (jeżeli posiadany): [email protected]

Języki, w których można się komunikować: polski

(1) Niniejsze zaświadczenie musi zostać sporządzone w języku urzędowym lub jednym z języków urzędowych państwa członkowskiego wykonania lub w jakimkolwiek innym języku instytucji Unii Europejskiej akceptowanym przez to państwo, albo musi zostać przetłumaczone na taki język.

d) Organ właściwy w zakresie nadzoru nad przestrzeganiem warunków zawieszenia lub obowiązków wynikających z kar alternatywnych

Organ, który w państwie wydania odpowiada za nadzór nad przestrzeganiem warunków zawieszenia lub obowiązków wynikających z kar alternatywnych:

sąd/organ, o którym mowa w pkt b)

organ, o którym mowa w pkt c)

inny organ (proszę podać oficjalną nazwę): Kurator Sądowy

Proszę wskazać, z którym organem należy się kontaktować, gdyby konieczne były dodatkowe informacje do celów sprawowania nadzoru nad przestrzeganiem warunku(-ów) zawieszenia lub obowiązków wynikających z kar alterna- tywnych:

organ wymieniony powyżej

organ centralny; w przypadku zaznaczenia tej rubryki proszę podać oficjalną nazwę tego organu, jeżeli informacje te nie zostały jeszcze podane w pkt b) lub c):

Dane teleadresowe organu lub organu centralnego, jeżeli informacje te nie zostały podane w pkt b) lub c)

Adres: ul. Miodowa 1, 00-003 Warszawa

Nr tel.: +48 22 456 78 90

Nr faksu: +48 22 098 76 54

Dane osoby (osób) kontaktowej(-ych)

Nazwisko: Wiśniewski

Imię (imiona): Adam

Funkcja (stanowisko/stopień służbowy): Kurator Sądowy

Nr tel.: +48 22 456 78 91

Nr faksu: +48 22 098 76 53

Adres poczty elektronicznej (jeżeli posiadany): [email protected]

Języki, w których można się komunikować: polski

e) Dane osoby fizycznej, wobec której wydano wyrok i, w stosownych przypadkach, decyzję w sprawie zawieszenia lub warunkowego zwolnienia:

Nazwisko: Zieliński

Imię (imiona): Piotr

Nazwisko rodowe (jeżeli dotyczy):

Pseudonim(-y) (jeżeli dotyczy):

Płeć: Mężczyzna

Obywatelstwo: Polskie

Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (jeżeli jest dostępny): 90010112345

Data urodzenia: 01.01.1990

Miejsce urodzenia: Warszawa

Ostatnie znane adresy/miejsca pobytu (jeżeli dostępne):

— w państwie wydania: ul. Polna 10, 00-004 Warszawa

— w państwie wykonania: Hauptstraße 12, 12345 Berlin

— w innym miejscu:

Język lub języki, które dana osoba rozumie (jeżeli są znane): polski, niemiecki

Proszę podać następujące informacje, jeżeli są dostępne:

— rodzaj i numer dokumentu tożsamości osoby skazanej (dowodu osobistego, paszportu): Dowód osobisty, ABC123456

— rodzaj i numer dokumentu uprawniającego osobę skazaną do pobytu w państwie wykonania: Karta pobytu, DEF789012

f) Informacje dotyczące państwa członkowskiego, któremu przekazuje się wyrok i, w stosownych przypadkach, decyzję w sprawie zawieszenia lub warunkowego zwolnienia wraz z zaświadczeniem

Wyrok i, w stosownych przypadkach, decyzję w sprawie zawieszenia lub warunkowego zwolnienia wraz z zaświad- czeniem przekazuje się państwu wykonania, wskazanemu w pkt a), z następującego powodu:

osoba skazana ma zgodne z prawem stałe miejsce pobytu w państwie wykonania i powróciła lub chce powrócić do tego państwa

osoba skazana przeprowadziła się lub ma zamiar przeprowadzić się do państwa wykonania z następujące- go(-ych) powodu(-ów) (proszę zaznaczyć odpowiednią rubrykę):

z osobą skazaną zawarto umowę o pracę w państwie wykonania;

g) Informacje dotyczące wyroku i, w stosownych przypadkach, decyzji w sprawie zawieszenia lub warunkowego zwol- nienia

Wyrok został wydany w dniu (data w formacie dd-mm-rrrr): 10.05.2022

W stosownych przypadkach: decyzja w sprawie zawieszenia lub warunkowego zwolnienia została wydana w dniu (data w formacie dd-mm-rrrr): 15.06.2022

Wyrok uprawomocnił się w dniu (data w formacie dd-mm-rrrr): 20.07.2022

W stosownych przypadkach: decyzja w sprawie zawieszenia lub warunkowego zwolnienia uprawomocniła się w dniu (data w formacie dd-mm-rrrr): 25.08.2022

Wykonywanie wyroku rozpoczęło się w dniu (jeżeli data ta różni się od daty uprawomocnienia wyroku) (data w formacie dd-mm-rrrr):

W stosownych przypadkach: wykonywanie decyzji w sprawie zawieszenia lub warunkowego zwolnienia rozpoczęło się w dniu (jeżeli data ta różni się od daty uprawomocnienia decyzji) (data w formacie dd-mm-rrrr):

Sygnatura wyroku (jeżeli dostępna): II K 123/22

W stosownych przypadkach, sygnatura decyzji w sprawie zawieszenia lub warunkowego zwolnienia (jeżeli dostępna): II KW 456/22

1. Wyrok dotyczy łącznie 1 przestępstwa.

Streszczenie stanu faktycznego i opis okoliczności, w jakich doszło do popełnienia przestępstwa (przestępstw) – w tym czas i miejsce – oraz określenie, na czym polegał udział osoby skazanej w przestępstwie: Kradzież mienia o wartości 500 zł w sklepie spożywczym w dniu 01.01.2022 r. w Warszawie. Osoba skazana ukradła artykuły spożywcze.

Rodzaj przestępstwa (przestępstw) i jego (ich) kwalifikacja prawna oraz odnośne przepisy, na podstawie których wydano wyrok: Art. 278 § 1 Kodeksu Karnego

2. Jeżeli przestępstwo(-a), o którym(-ych) mowa w pkt 1, stanowi(-ą) zgodnie z prawem państwa wydania co najmniej jedno z następujących przestępstw, zagrożonych w państwie wydania karą pozbawienia wolności lub zastosowaniem środka polegającego na pozbawieniu wolności o maksymalnym wymiarze co najmniej trzech lat, proszę zaznaczyć odpowiednie pole (pola):

3. Jeżeli przestępstwo(-a) wymienione w pkt 1 nie jest (nie są) ujęte w pkt 2 lub jeżeli wyrok i, w stosownych przypadkach, decyzja w sprawie zawieszenia lub warunkowego zwolnienia są wraz z zaświadczeniem przeka- zywane do państwa członkowskiego, które oświadczyło, że będzie weryfikować podwójną karalność (art. 10 ust. 4 decyzji ramowej), proszę podać pełen opis tego przestępstwa (tych przestępstw): Kradzież mienia o wartości 500 zł.

h) Proszę wskazać, czy osoba, której dotyczy wniosek, stawiła się osobiście na rozprawie, w wyniku której wydano orzeczenie:

1. Tak, osoba ta stawiła się osobiście na rozprawie, w wyniku której wydano orzeczenie.

4. Jeżeli zaznaczono odpowiedź wskazaną w pkt 3.1b, 3.2 lub 3.3 powyżej, proszę podać, w jaki sposób odnośny warunek został spełniony:

i) Informacje o rodzaju kary orzeczonej w wyroku lub, w stosownych przypadkach, decyzji w sprawie zawieszenia lub warunkowego zwolnienia

1. Niniejsze zaświadczenie odnosi się do:

kary z zawieszeniem wykonania (= kara pozbawienia wolności lub inny środek polegający na pozbawieniu wolności, których wykonanie zostało w całości lub w części warunkowo zawieszone w wyroku skazującym)

2. Informacje dodatkowe

2.1. Osoba skazana przebywała w areszcie śledczym przez następujący okres: 1 miesiąc

2.2. Osoba skazana odbywała karę pozbawienia wolności lub poddana była środkowi polegającemu na pozbawieniu wolności przez następujący okres (należy wypełnić tylko w przypadku zwolnienia warunkowego):

2.3. W przypadku kary z zawieszeniem wykonania

— długość nałożonego okresu kary pozbawienia wolności, który został warunkowo zawieszony: 1 rok

— długość okresu zawieszenia: 2 lata

2.4. Długość okresu pozbawienia wolności pozostającego do odbycia w przypadku

— uchylenia zawieszenia wykonania wyroku; 1 rok

— uchylenia decyzji o warunkowym zwolnieniu; lub

— naruszenia obowiązków wynikających z kary alternatywnej (jeżeli wyrok nakłada karę pozbawienia wolności lub inny środek polegający na pozbawieniu wolności, któr