Zaświadczenie o naruszeniu obowiązków osoby nadzorowanej

ZAŚWIADCZENIE

a)

Dane osoby podlegającej nadzorowi

Nazwisko: Kowalski

Imię (imiona): Jan Maria

Nazwisko rodowe (jeżeli dotyczy): Nowak

Pseudonim(-y) (jeżeli dotyczy): Janko

Płeć: Mężczyzna

Obywatelstwo: Polska

Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (jeżeli jest dostępny): 98071201234

Data urodzenia: 12.07.1998

Miejsce urodzenia: Warszawa

Adres: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

Język lub języki, które dana osoba rozumie (jeżeli są znane):

Polski

b)

Informacje dotyczące wyroku i, w stosownych przypadkach, decyzji w sprawie zawieszenia wykonania kary lub warunkowego zwolnienia

Wyrok został wydany w dniu (data w formacie dd-mm-rrrr): 24-05-2022

Sygnatura akt (jeżeli jest znana): II K 123/22

W stosownych przypadkach: decyzja w sprawie zawieszenia lub warunkowego zwolnienia została wydana w dniu (data w formacie dd-mm-rrrr): 15-10-2023

Sygnatura akt (jeżeli jest znana): II K 456/23

Sąd, który wydał wyrok:

Nazwa: Sąd Okręgowy w Warszawie

Adres: al. Solidarności 123, 00-002 Warszawa

W stosownych przypadkach, organ, który wydał decyzję w sprawie zawieszenia lub warunkowego zwolnienia:

Nazwa: Sąd Apelacyjny w Warszawie

Adres: ul. Marszałkowska 86, 00-003 Warszawa

Zaświadczenie wydano w dniu: 20-11-2023

Organ, który wydał zaświadczenie:

Sąd Okręgowy w Warszawie

Sygnatura akt (jeżeli istnieje): II K 789/23

c)

Informacje o organie właściwym w sprawie nadzoru nad przestrzeganiem obowiązków nałożonych na osobę skazaną

Nazwa organu:

Kuratorium Sądowe w Warszawie

Dane osoby (osób) kontaktowej(-ych):

Funkcja (stanowisko/stopień służbowy): Kurator Sądowy

Nazwisko: Wiśniewski

Imię (imiona): Anna Maria

Nr telefonu (numer kierunkowy kraju, numer kierunkowy miejscowości): +48 22 123 45 67

Nr faksu (numer kierunkowy kraju, numer kierunkowy miejscowości): +48 22 789 01 23

Adres poczty elektronicznej: [email protected]

d)

Naruszone obowiązki

Osoba wskazana w części a) naruszyła następujące nałożone na nią obowiązki:

    obowiązek informowania przez osobę skazaną określonego organu o zmianie miejsca pobytu lub miejsca pracy;

    zakaz wstępu do określonych miejscowości, miejsc lub obszarów w państwie wydania lub państwie wykonania;

    ograniczenia dotyczące opuszczania terytorium państwa wykonania;

    polecenia co do sposobu zachowania, miejsca pobytu, kształcenia i szkolenia, spędzania czasu wolnego lub zawierające ograniczenia lub warunki prowadzenia działalności zawodowej;

    nakaz stawiania się w określonym czasie przed określonym organem;

    nakaz unikania kontaktu z określonymi osobami;

    nakaz unikania kontaktu z określonymi przedmiotami, które posłużyły lub mogą posłużyć osobie skazanej do popełnienia przestępstwa;

    nakaz naprawienia szkody wyrządzonej w wyniku popełnienia przestępstwa lub nakaz przedstawienia dowodu, że obowiązek ten został wypełniony;

    nakaz wykonania pracy społecznie użytecznej;

    nakaz współpracy z kuratorem sądowym lub z przedstawicielem służb socjalnych odpowiedzialnym za osoby skazane;

    nakaz poddania się terapii, w tym terapii odwykowej;

    inne obowiązki: Nie zgłosił się na terapię odwykową.

    Nie stawił się na wezwanie kuratora.

e)

Opis naruszenia (naruszeń) (z podaniem miejsca, daty i bliższych okoliczności):

W dniu 15.11.2023 r. o godzinie 10:00 Jan Kowalski nie stawił się na obowiązkową terapię odwykową w ośrodku "Nowe Życie" w Warszawie przy ul. Zielonej 2.

W dniu 18.11.2023 r. nie stawił się na wezwanie kuratora sądowego Anny Wiśniewskiej.

Nie poinformował kuratora o zmianie miejsca zamieszkania.

Utrzymywał kontakt z osobami, z którymi miał zakaz kontaktu.

f)

Inne ustalenia (jeżeli są znane)

Szczegóły ustaleń:

Jan Kowalski został zauważony w towarzystwie osób, z którymi miał zakaz kontaktu w dniu 17.11.2023 r. w okolicach ul. Długiej w Warszawie.

Został poinformowany o konsekwencjach naruszenia obowiązków.

g)

Dane osoby kontaktowej na wypadek, gdyby konieczne były dodatkowe informacje dotyczące naruszenia

Nazwisko: Wiśniewska

Imię (imiona): Anna Maria

Adres: ul. Słoneczna 4, 00-004 Warszawa

Nr telefonu (numer kierunkowy kraju, numer kierunkowy miejscowości): +48 22 123 45 67

Nr faksu (numer kierunkowy kraju, numer kierunkowy miejscowości): +48 22 789 01 23

Adres poczty elektronicznej (jeżeli jest posiadany): [email protected]

Podpis w imieniu organu wydającego formularz lub podpis przedstawiciela tego organu potwierdzający zgodność treści zaświadczenia z prawdą:

Imię i nazwisko: Anna Maria Wiśniewska

Funkcja (stanowisko/stopień służbowy): Kurator Sądowy

Data: 20-11-2023

Pieczęć urzędowa (jeżeli dotyczy):