Zaświadczenie o środkach nadzoru

ZAŚWIADCZENIE

a) Państwo wydania orzeczenia: Polska

Państwo wykonania orzeczenia: Niemcy

b) Organ, który wydał decyzję w sprawie środków nadzoru:

Oficjalna nazwa: Sąd Rejonowy w Warszawie

Proszę wskazać, czy dodatkowe informacje o decyzji w sprawie środków nadzoru można otrzymać od:

organu wymienionego powyżej

organu centralnego − jeżeli tak, proszę podać oficjalną nazwę tego organu: Ministerstwo Sprawiedliwości

innego właściwego organu − jeżeli tak, proszę podać oficjalną nazwę tego organu: Prokuratura Okręgowa w Warszawie

Dane teleadresowe organu wydającego/organu centralnego/innego właściwego organu

Adres: ul. Marszałkowska 123, 00-123 Warszawa

Nr tel.: +48 22 123 45 67

Nr faksu: +48 22 123 45 68

Dane osoby (osób) kontaktowej(−ych)

Nazwisko: Kowalski

Imię (imiona): Jan

Funkcja (stanowisko/stopień służbowy): Sekretarz Sądowy

Nr tel.: +48 22 123 45 69

Nr faksu: +48 22 123 45 70

Adres poczty elektronicznej (jeżeli istnieje): [email protected]

Języki, w których można się komunikować: polski, angielski

c) Proszę wskazać, z którym organem należy się kontaktować, gdyby konieczne były dodatkowe informacje do monitoro- wania środków nadzoru:

z organem, o którym mowa w lit. b

z organem centralnym − jeżeli tak, proszę podać oficjalną nazwę tego organu: Ministerstwo Sprawiedliwości

Dane teleadresowe wskazanego organu, jeżeli informacje te nie zostały podane w lit. b

Adres: Al. Ujazdowskie 1, 00-950 Warszawa

Nr tel.: +48 22 555 66 77

Nr faksu: +48 22 555 66 78

Dane osoby kontaktowej/osób kontaktowych

Nazwisko: Nowak

Imię (imiona): Anna

Funkcja (stanowisko/stopień służbowy): Inspektor

Nr tel.: +48 22 555 66 79

Nr faksu: +48 22 555 66 80

Adres poczty elektronicznej (jeżeli istnieje): [email protected]

Języki, w których można się komunikować: polski, niemiecki

d) Dane osoby fizycznej, wobec której wydano decyzję w sprawie środków nadzoru:

Nazwisko: Wiśniewski

Imię (imiona): Adam

Nazwisko rodowe (jeżeli dotyczy): Kowalczyk

Pseudonim (jeżeli dotyczy): "Wąski"

Płeć: Mężczyzna

Obywatelstwo: Polskie

Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (jeżeli jest dostępny): 98010112345

Data urodzenia: 01.01.1998

Miejsce urodzenia: Warszawa

Adresy/miejsca pobytu:

− w państwie wydania orzeczenia: ul. Kwiatowa 12, 01-234 Warszawa

− w państwie wykonania orzeczenia: Hauptstraße 45, 12345 Berlin

− w innym miejscu: brak

Język lub języki, które dana osoba rozumie (jeżeli są znane): polski, niemiecki

Proszę podać następujące informacje, jeżeli są dostępne:

− rodzaj i numer dokumentu tożsamości danej osoby (dowodu osobistego, paszportu): Dowód osobisty ABC123456

− rodzaj i numer dokumentu, uprawniającego daną osobę do pobytu w państwie wykonania orzeczenia: Karta pobytu DEF654321

e) Informacje dotyczące państwa członkowskiego, któremu przekazuje się decyzję w sprawie środków nadzoru wraz z za- świadczeniem

Decyzję w sprawie środków nadzoru wraz z zaświadczeniem przekazuje się państwu wykonania orzeczenia, wskazane- mu w lit. a, z następującego powodu: Wykonywanie kary pozbawienia wolności w zawieszeniu.

f) Informacje dotyczące decyzji w sprawie środków nadzoru

Decyzja została wydana w dniu (data w formacie DD-MM-RRRR): 15.03.2023

Decyzja stała się wykonalna się w dniu (data w formacie DD-MM-RRRR): 15.04.2023

Jeżeli przed przekazaniem niniejszego zaświadczenia został wniesiony środek odwoławczy, należy zaznaczyć niniejsze pole

Sygnatura decyzji (jeżeli dostępna): II K 123/23

Dana osoba przebywała w areszcie tymczasowym przez następujący okres (jeżeli dotyczy): 3 miesiące

1. Decyzja dotyczy łącznie 2 zarzucanych przestępstw.

Streszczenie stanu faktycznego i opis okoliczności, w jakich doszło do popełnienia zarzucanego przestępstwa lub za- rzucanych przestępstw − w tym czas i miejsce − oraz określenie, na czym polegał udział danej osoby w przestępstwie: Kradzież samochodu w Warszawie, 10.01.2023 r. oraz włamanie do mieszkania w Krakowie, 15.02.2023 r. Osoba kierowała grupą przestępczą.

Rodzaj zarzucanego przestępstwa lub zarzucanych przestępstw i jego (ich) kwalifikacja prawna oraz przepisy, na podstawie których wydano decyzję: Art. 279 kk, Art. 278 kk.

2. Jeżeli zarzucane przestępstwo lub przestępstwa, o których mowa w pkt 1, stanowią zgodnie z prawem państwa wy- dania orzeczenia co najmniej jedno z następujących rodzajów przestępstw zagrożonych w państwie wydania orzecze- nia karą pozbawienia wolności lub zastosowaniem środka polegającego na pozbawieniu wolności w maksymalnym wymiarze co najmniej trzech lat, proszę zaznaczyć odpowiednie pole lub pola:

3. Jeżeli zarzucane przestępstwo lub przestępstwa określone w pkt 1 nie są wymienione w pkt 2 lub jeżeli decyzja jest wraz z zaświadczeniem przekazywana państwu członkowskiemu, które oświadczyło, że będzie weryfikować po- dwójną karalność (art. 14 ust. 4 decyzji ramowej Rady 2009/829/WSiSW z dnia 23 października 2009 r. w sprawie stosowania przez państwa członkowskie Unii Europejskiej zasady wzajemnego uznawania do decyzji w sprawie środków nadzoru stanowiących alternatywę dla tymczasowego aresztowania1)), proszę podać pełen opis zarzucanego przestępstwa lub przestępstw:

g) Informacje o okresie obowiązywania i rodzaju środka lub środków nadzoru

1. Okres, którego dotyczy decyzja w sprawie środków nadzoru, oraz możliwość przedłużenia okresu obowiązywania tej decyzji (jeżeli dotyczy): 2 lata

2. Orientacyjny okres, przez jaki prawdopodobnie konieczne będzie monitorowanie środków nadzoru, ustalony z uwzględnieniem wszystkich okoliczności sprawy, które są znane w chwili przekazywania decyzji w sprawie środ- ków nadzoru (dane przybliżone): 1 rok

3. Rodzaj środka lub środków nadzoru (można zaznaczyć kilka możliwości):

W razie zaznaczenia możliwości "inne środki" należy sprecyzować te środki, zaznaczając odpowiednie pola:

4. Proszę podać dokładny opis środka lub środków nadzoru wskazanych w pkt 3: Dozór policyjny, zakaz opuszczania kraju.

h) Inne istotne informacje, w tym informacje o szczególnych powodach zastosowania danego środka lub danych środków nadzoru:

Tekst decyzji jest dołączony do zaświadczenia.

Podpis w imieniu organu wystawiającego zaświadczenie lub podpis przedstawiciela tego organu potwierdzający zgod- ność treści zaświadczenia z prawdą:

Imię i nazwisko: Jan Kowalski

Funkcja (stanowisko/stopień służbowy): Sekretarz Sądowy

Data: 20.04.2023

Sygnatura akt (jeżeli znana): II K 123/23

Pieczęć urzędowa (jeżeli dotyczy):