Zaświadczenie o wyroku skazującym

Państwo wykonania orzeczenia: Polska

Państwo wydania orzeczenia: Niemcy

Sąd, który wydał wyrokNazwa: Landgericht Berlin

Proszę wskazać, czy dodatkowe informacje dotyczące wyroku moŜna otrzymać od: sądu wymienionego powyŜej;

organu centralnego; w przypadku zaznaczenia tej rubryki proszę podać oficjalną nazwę tego organu:Bundesamt für Justiz

innego właściwego organu; w przypadku zaznaczenia tej rubryki proszę podać oficjalną nazwę tego organu:---

Dane teleadresowe sądu/organu centralnego/innego właściwego organu:Adres:Tegeler Weg 17-21, 10589 BerlinNr telefonu (numer kierunkowy kraju, numer kierunkowy miejscowości):+49 30 18 0Nr faksu (numer kierunkowy kraju, numer kierunkowy miejscowości):+49 30 18 305-1000Dane osoby (osób) kontaktowej(-ych):Nazwisko:MüllerImię (imiona):AnnaFunkcja (stanowisko/stopień słuŜbowy):ReferentinNr telefonu (numer kierunkowy kraju, numer kierunkowy miejscowości):+49 30 18 305-1234Nr faksu (numer kierunkowy kraju, numer kierunkowy miejscowości):+49 30 18 305-1235Adres poczty elektronicznej (jeŜeli jest posiadany):[email protected]Języki, w których moŜna się komunikować: niemiecki, angielski

Sąd, który wydał orzeczenie o warunkowym zwolnieniu (jeŜeli dotyczy)Nazwa: ---

Proszę wskazać, czy dodatkowe informacje dotyczące orzeczenia moŜna otrzymać od: sądu wymienionego powyŜej; organu centralnego; w przypadku zaznaczenia tej rubryki proszę podać oficjalną nazwę tego organu:--- innego właściwego organu; w przypadku zaznaczenia tej rubryki proszę podać oficjalną nazwę tego organu:---

Dane teleadresowe sądu/organu centralnego/innego właściwego organu, jeŜeli nie zostały podane w pkt b):Adres:---Nr telefonu (numer kierunkowy kraju, numer kierunkowy miejscowości):---Nr faksu (numer kierunkowy kraju, numer kierunkowy miejscowości):---Dane osoby (osób) kontaktowej(-ych):Nazwisko:---Imię (imiona):---Funkcja (stanowisko/stopień słuŜbowy):---Nr telefonu (numer kierunkowy kraju, numer kierunkowy miejscowości):---Nr faksu (numer kierunkowy kraju, numer kierunkowy miejscowości):---Adres poczty elektronicznej (jeŜeli jest posiadany):---Języki, w których moŜna się komunikować: ---

Organ właściwy w zakresie nadzoru nad przestrzeganiem nałoŜonych obowiązkówOrgan, który w państwie wydania odpowiada za nadzór nad przestrzeganiem obowiązków nałoŜonych na osobę skazaną: sąd/organ, o którym mowa w pkt b);

inny organ (proszę podać oficjalną nazwę):---

Proszę wskazać, z którym organem naleŜy się kontaktować, gdyby konieczne były dodatkowe informacje do celów sprawowania nadzoru nad przestrzeganiem obowiązków nałoŜonych na osobę skazaną: organ wymieniony powyŜej; organ centralny; w przypadku zaznaczenia tej rubryki proszę podać oficjalną nazwę tego organu:---

Dane teleadresowe organu lub organu centralnego, jeŜeli informacje te nie zostały podane w pkt b) lub c): Adres:---Nr telefonu (numer kierunkowy kraju, numer kierunkowy miejscowości):---Nr faksu (numer kierunkowy kraju, numer kierunkowy miejscowości):---Dane osoby (osób) kontaktowej(-ych):Nazwisko:---Imię (imiona):---Funkcja (stanowisko/stopień słuŜbowy):---Nr telefonu (numer kierunkowy kraju, numer kierunkowy miejscowości):---Nr faksu (numer kierunkowy kraju, numer kierunkowy miejscowości):---Adres poczty elektronicznej (jeŜeli jest posiadany):---Języki, w których moŜna się komunikować: ---

Dane osoby fizycznej, wobec której wydano wyrok i, w stosownych przypadkach, decyzję w sprawie zawieszenia lub warunkowego zwolnieniaNazwisko: KowalskiImię (imiona): JanNazwisko rodowe (jeŜeli dotyczy): NowakPseudonim(-y) (jeŜeli dotyczy): ---Płeć: MężczyznaObywatelstwo: polskiNumer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (jeŜeli jest dostępny): 12345678901Data urodzenia: 12-03-1980Miejsce urodzenia: Warszawa, PolskaOstatnio znane adresy/miejsca pobytu (jeŜeli są dostępne):w państwie wykonania:ul. Polna 12, 00-001 Warszawaw państwie wydania:Hauptstraße 1, 10117 Berlinw innym miejscu:---Język lub języki, które dana osoba rozumie (jeŜeli są znane): polski, niemieckiProszę podać następujące informacje, jeŜeli są dostępne:rodzaj i numer dokumentu toŜsamości osoby skazanej (dowodu osobistego, paszportu):ABC123456rodzaj i numer dokumentu uprawniającego osobę skazaną do pobytu w państwie wykonania:---

Informacje dotyczące państwa członkowskiego, któremu przekazuje się wyrok i, w stosownych przypadkach, orzeczenie o warunkowym zwolnieniu wraz z zaświadczeniemWyrok i, w stosownych przypadkach, decyzję w sprawie zawieszenia lub warunkowego zwolnienia wraz z zaświadczeniem przekazuje się państwu wykonania, wskazanemu w pkt a), z następującego powodu: osoba skazana ma zgodne z prawem stałe miejsce pobytu w państwie wykonania i powróciła lub chce powrócić do tego państwa:

osoba skazana przeprowadziła się lub ma zamiar przeprowadzić się do państwa wykonania z następującego (-ych) powodu(-ów) (proszę zaznaczyć odpowiednią rubrykę): z osobą skazaną zawarto umowę o pracę w państwie wykonania; osoba skazana jest członkiem rodziny osoby mającej zgodne z prawem stałe miejsce pobytu w państwie wykonania; osoba skazana zamierza odbyć studia lub szkolenie w państwie wykonania; inny powód (proszę sprecyzować): Powrót do rodziny

Informacje dotyczące wyroku i, w stosownych przypadkach, orzeczenia o warunkowym zwolnieniuWyrok został wydany w dniu (data w formacie dd-mm-rrrr): 15-05-2020W stosownych przypadkach: orzeczenie o warunkowym zwolnieniu zostało wydane w dniu (data w formacie dd-mm-rrrr): ---Wyrok uprawomocnił się w dniu (data w formacie dd-mm-rrrr): 15-06-2020W stosownych przypadkach: orzeczenie o warunkowym zwolnieniu uprawomocniło się w dniu (data w formacie dd-mm-rrrr): ---Wykonywanie wyroku rozpoczęło się w dniu (data w formacie dd-mm-rrrr): 15-07-2020W stosownych przypadkach: wykonywanie orzeczenia o warunkowym zwolnieniu rozpoczęło się w dniu (data w formacie dd-mm-rrrr): ---Sygnatura wyroku (jeŜeli jest dostępna): 123/20/KW stosownych przypadkach, sygnatura orzeczenia o warunkowym zwolnieniu (jeŜeli jest dostępna):---1. Wyrok dotyczy łącznie 1 przestępstw.Streszczenie stanu faktycznego i opis okoliczności, w jakich doszło do popełnienia przestępstwa (przestępstw) – w tym czas i miejsce - oraz określenie, na czym polegał udział osoby skazanej w przestępstwie:Kradzież roweru w Berlinie dnia 10.01.2020r.Rodzaj przestępstwa (przestępstw) i jego (ich) kwalifikacja prawna oraz odnośne przepisy, na podstawie których wydano wyrok:§ 242 StGB2. JeŜeli przestępstwo(-a), o którym(-ych) mowa w pkt 1, stanowi(-ą) zgodnie z prawem państwa wydania co najmniej jedno z następujących przestępstw, zagroŜonych w państwie wydania karą pozbawienia wolności lub zastosowaniem środka polegającego na pozbawieniu wolności o maksymalnym wymiarze co najmniej trzech lat, proszę zaznaczyć odpowiednie pole (pola): Kradzież3. JeŜeli przestępstwo(-a) wymienione w pkt 1 nie jest (nie są) ujęte w pkt 2 lub jeŜeli wyrok i, w stosownych przypadkach, decyzja w sprawie zawieszenia lub warunkowego zwolnienia są wraz z zaświadczeniem przekazywane do państwa członkowskiego, które oświadczyło, Ŝe będzie weryfikować podwójną karalność (art. 10 ust. 4 decyzji ramowej), proszę podać pełen opis tego przestępstwa (tych przestępstw):---

Proszę wskazać, czy osoba, której dotyczy wniosek, stawiła się osobiście na rozprawie, w wyniku której wydano orzeczenie: 1. Tak, osoba ta stawiła się osobiście na rozprawie, w wyniku której wydano orzeczenie.

2. Nie, osoba ta nie stawiła się osobiście na rozprawie, w wyniku której wydano orzeczenie.3. JeŜeli zaznaczono odpowiedź Nie, proszę wskazać, która z poniŜszych okoliczności zachodzi:4. JeŜeli zaznaczono odpowiedź wskazaną w pkt 3.1b, 3.2 lub 3.3, proszę podać, w jaki sposób odnośny warunek został spełniony:---

Informacje o rodzaju orzeczonej kary1. Niniejsze zaświadczenie odnosi się do: Kara pozbawienia wolności2. Informacje dodatkowe2.1. Osoba skazana przebywała w areszcie śledczym przez następujący okres:1 miesiąc2.2. Osoba skazana odbywała karę pozbawienia wolności lub poddana była środkowi polegającemu na pozbawieniu wolności przez następujący okres:(naleŜy wypełnić tylko w przypadku zwolnienia warunkowego):---2.3. W przypadku kary z zawieszeniem wykonania:– długość nałoŜonego okresu kary pozbawienia wolności, który został warunkowo zawieszony: ---– długość okresu zawieszenia: ---2.4. Długość okresu pozbawienia wolności pozostającego do odbycia w przypadku:– uchylenia zawieszenia wykonania wyroku: ---– uchylenia decyzji o warunkowym zwolnieniu: ---

Informacje o okresie obowiązywania i rodzaju obowiązków nałoŜonych przy warunkowym umorzeniu postępowania, warunkowym zawieszeniu wykonania kary, warunkowym zwolnieniu, karze ograniczenia wolności lub samoistnie orzeczonym środku karnym1. Całkowity okres sprawowania nadzoru nad nałoŜonymi obowiązkami: ---2. W stosownych przypadkach, okres obowiązywania poszczególnych obowiązków:---3. Całkowita długość okresu zawieszenia (jeŜeli róŜni się od okresu podanego w pkt 1):---4. Rodzaj nałoŜonych obowiązków (moŜna zaznaczyć więcej niŜ jedną rubrykę): ---5. Proszę podać dokładny opis obowiązków wskazanych w pkt 4:---6. Proszę zaznaczyć następujące pole, jeŜeli dostępne są raporty w sprawie zawieszenia: w przypadku zaznaczenia tego pola, proszę wskazać, w jakim(-ich) języku(-ach) sporządzono raporty:---Państwo wydania orzeczenia nie jest zobowiązane do przetłumaczenia tych raportów.

Inne istotne Informacje, w tym informacje o poprzednich skazaniach lub szczególnych powodach nałoŜenia konkretnych obowiązków (nieobowiązkowe):BrakTreść wyroku i, w stosownych przypadkach, orzeczenia w sprawie warunkowego zwolnienia jest dołączona do zaświadczenia.Podpis w imieniu organu wystawiającego zaświadczenie lub podpis przedstawiciela tego organu potwierdzający zgodność treści zaświadczenia z prawdą:Imię i nazwisko: Anna MüllerFunkcja (stanowisko/stopień słuŜbowy): ReferentinData: 20-07-2020Sygnatura akt (jeŜeli jest znana): 456/20/ZPieczęć urzędowa (jeŜeli dotyczy):