Powiadomienie o naruszeniu warunku zawieszenia lub obowiązku kary alternatywnej

FORMULARZ

o którym mowa w art. 17 decyzji ramowej Rady 2008/947/WSiSW z dnia 28 listopada 2008 r. o stosowaniu zasady wzajemnego uznawania do wyroków i decyzji w sprawie zawieszenia lub warunkowego zwolnienia w celu nadzorowania przestrzegania warunków zawieszenia i obowiązków wynikających z kar alternatywnych

POWIADOMIENIE O NARUSZENIU WARUNKU ZAWIESZENIA LUB OBOWIĄZKU WYNIKAJĄCEGO Z KARY ALTERNA- TYWNEJ ORAZ O INNYCH UZYSKANYCH INFORMACJACH

a) Dane osoby podlegającej nadzorowi:

Nazwisko: Kowalski

Imię (imiona): Jan Maria

Nazwisko rodowe (jeżeli dotyczy): Nowak

Pseudonim(-y) (jeżeli dotyczy): Janko

Płeć: Mężczyzna

Obywatelstwo: Polskie

Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (jeżeli jest dostępny): 92051201234

Data urodzenia: 12.05.1992

Miejsce urodzenia: Warszawa

Adres: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

Język lub języki, które dana osoba rozumie (jeżeli są znane): Polski, Angielski

b) Informacje o wyroku i, w stosownych przypadkach, decyzji w sprawie zawieszenia lub warunkowego zwolnienia dotyczących kary z zawieszeniem wykonania, kary warunkowej, kary alternatywnej lub warunkowego zwolnienia:

Wyrok zapadł w dniu: 15.03.2022

Sygnatura akt (jeżeli znana): II K 123/22

W stosownych przypadkach: decyzję w sprawie zawieszenia lub warunkowego zwolnienia wydano w dniu: 20.04.2022

Sygnatura akt (jeżeli znana): II K 124/22

Sąd, który wydał wyrok

Oficjalna nazwa: Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie

Adres: ul. Marszałkowska 86, 00-680 Warszawa

W stosownych przypadkach, organ, który wydał decyzję w sprawie zawieszenia lub warunkowego zwolnienia

Oficjalna nazwa: Sąd Okręgowy dla m. st. Warszawy w Warszawie

Adres: al. Solidarności 127, 00-020 Warszawa

Zaświadczenie wydano w dniu: 25.04.2022

Organ, który wydał zaświadczenie: Sąd Okręgowy dla m. st. Warszawy w Warszawie

Sygnatura akt (jeżeli istnieje): II K 125/22

c) Informacje o organie właściwym w sprawie nadzoru nad przestrzeganiem warunku(-ów) zawieszenia lub obowiązków wynikających z kary (kar) alternatywnej(-ych):

Oficjalna nazwa organu: Kuratorium Sądowe w Warszawie

Imię i nazwisko osoby kontaktowej: Anna Nowak

Funkcja (stanowisko/stopień służbowy): Kurator Sądowy

Adres: ul. Miodowa 1a, 00-246 Warszawa

Nr tel.: (+48) (22) 123 45 67

Nr faksu: (+48) (22) 789 01 23

Adres poczty elektronicznej: [email protected]

d) Warunek (warunki) zawieszenia lub kara(-y) alternatywna(-e):

Osoba wskazana w pkt a) naruszyła następujący(-e) nakaz(-y) lub polecenie(-a): obowiązek informowania przez osobę skazaną określonego organu o każdej zmianie miejsca pobytu lub miejsca pracy

e) Opis naruszenia (naruszeń) (z podaniem miejsca, daty i bliższych okoliczności): 10.05.2023 ul. Polna 1, 00-002 Warszawa - Nie poinformował o zmianie miejsca zamieszkania.

f) Inne ustalenia (jeżeli znane)

Szczegóły ustaleń:

g) Dane osoby kontaktowej na wypadek, gdyby konieczne były dodatkowe informacje dotyczące naruszenia:

Nazwisko: Wiśniewski

Imię (imiona): Piotr

Adres: ul. Grzybowska 2, 00-131 Warszawa

Nr tel.: (+48) (22) 456 78 90

Nr faksu: (+48) (22) 098 76 54

Adres poczty elektronicznej (jeżeli posiadany): [email protected]

Podpis w imieniu organu wydającego formularz lub podpis przedstawiciela tego organu potwierdzający zgodność treści formularza z prawdą:

Imię i nazwisko: Anna Nowak

Funkcja (stanowisko/stopień służbowy): Kurator Sądowy

Data: 12.05.2023

Pieczęć urzędowa (jeżeli dotyczy):