Zawiadomienie o naruszeniu europejskiego nakazu ochrony

ZAŚWIADCZENIE

ZAWIADOMIENIE O NARUSZENIU OBOWIĄZKU PRZEWIDZIANEGOW EUROPEJSKIM NAKAZIE OCHRONY

Informacje zamieszczone w niniejszym formularzu należy traktować z zachowaniem należytej poufności.

a) Dane osoby stwarzającej zagrożenie:

Nazwisko: Nowak

Imię (imiona): Jan

Nazwisko rodowe lub poprzednie (jeżeli dotyczy): Kowalski

Pseudonim(y) (jeżeli dotyczy): Jano

Płeć: Mężczyzna

Obywatelstwo: Polskie

Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (jeżeli jest dostępny): 92051201234

Data urodzenia: 12.05.1992

Miejsce urodzenia: Warszawa

Adres: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

Język lub języki, które dana osoba rozumie (jeżeli są znane): Polski

b) Dane osoby podlegającej ochronie:

Nazwisko: Wiśniewska

Imię (imiona): Anna

Nazwisko rodowe lub poprzednie (jeżeli dotyczy): Malinowska

Płeć: Kobieta

Obywatelstwo: Polskie

Data urodzenia: 24.08.1995

Miejsce urodzenia: Kraków

Adres: ul. Słoneczna 5, 30-001 Kraków

Język lub języki, które dana osoba rozumie (jeżeli są znane): Polski, Angielski

c) Informacje o europejskim nakazie ochrony:

Nakaz został wydany w dniu: 15.03.2023

Sygnatura akt (jeżeli znana): II K 123/23

Organ, który wydał nakaz:

Oficjalna nazwa: Sąd Rejonowy w Warszawie

Adres: ul. Marszałkowska 100, 00-001 Warszawa

d) Dane ewentualnego organu odpowiedzialnego za wykonanie środka ochrony, który został podjęty w państwie wykonującym zgodnie z europejskim nakazem ochrony:

Oficjalna nazwa organu: Komenda Miejska Policji w Krakowie

Imię i nazwisko osoby kontaktowej: Adam Kowalski

Funkcja (stanowisko/stopień służbowy): Aspirant

Adres: ul. Dietla 70, 31-001 Kraków

Nr tel.: (+48) (12) 123 45 67

Nr faksu: (+48) (12) 765 43 21

Adres poczty elektronicznej (jeżeli znany): [email protected]

Języki, w których można się komunikować: Polski

e) Naruszenie zakazu(-zów) lub ograniczenia(-eń) nałożonych przez odpowiednie organy państwa wykonującego po uznaniu europejskiego nakazu ochrony lub inne ustalenia mogące spowodować podjęcie decyzji następczych:

Naruszenie dotyczy następującego(-cych) zakazu(-zów) lub ograniczenia(-eń) (można zaznaczyć kilka pól):

zakaz zbliżania się na określoną odległość do osoby podlegającej ochronie;

Opis naruszenia lub naruszeń (miejsce, data i okoliczności naruszenia): Jan Nowak zbliżył się do Anny Wiśniewskiej na odległość mniejszą niż 100 metrów. ul. Floriańska 1, Kraków, 20.03.2023

Zgodnie z art. 11 ust. 2 dyrektywy 2011/99/UE w sprawie europejskiego nakazu ochrony:

- środki podjęte w wykonującym państwie członkowskim w wyniku naruszenia: Pouczenie sprawcy o obowiązywaniu nakazu.

- ewentualne skutki prawne naruszenia w państwie wykonującym: Kara grzywny.

Inne ustalenia mogące spowodować podjęcie decyzji następczych.

Opis tych ustaleń: Brak.

f) Dane osoby kontaktowej, na wypadek gdyby konieczne były dodatkowe informacje dotyczące naruszenia:

Nazwisko: Zieliński

Imię (imiona): Piotr

Adres: ul. Basztowa 3, 31-001 Kraków

Nr tel.: (+48) (12) 987 65 43

Nr faksu: (+48) (12) 321 654

Adres poczty elektronicznej: [email protected]

Języki, w których można się komunikować: Polski, Angielski

Podpis w imieniu organu wydającego formularz lub podpis przedstawiciela tego organu potwierdzający zgodność treści formularza z prawdą:

Imię i nazwisko: Piotr Zieliński

Funkcja (stanowisko/stopień służbowy): Komendant

Data: 21.03.2023

Pieczęć urzędowa (jeżeli dotyczy):