Zawiadomienie o naruszeniu środków nadzoru

ZAŚWIADCZENIE

ZAWIADOMIENIE O NARUSZENIU ŚRODKÓW NADZORU ORAZ O INNYCH UZYSKANYCHINFORMACJACH MOGĄCYCH SPOWODOWAĆ PODJĘCIE DALSZEJ DECYZJI

a) Dane osoby podlegającej nadzorowi:

Nazwisko: Kowalski

Imię (imiona): Jan Maria

Nazwisko rodowe (jeżeli dotyczy): Nowak

Pseudonim (jeżeli dotyczy): Król

Płeć: Mężczyzna

Obywatelstwo: Polskie

Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (jeżeli jest dostępny): 95041201234

Data urodzenia: 12.04.1995

Miejsce urodzenia: Warszawa

Adres: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

Język lub języki, które dana osoba rozumie (jeżeli są znane): Polski, Angielski

b) Informacje o decyzji w sprawie środków nadzoru:

Decyzja została wydana w dniu: 20.03.2023

Sygnatura akt (jeżeli jest znana): SN/2023/03/001

Organ, który wydał decyzję: Sąd Okręgowy w Warszawie

Oficjalna nazwa: Sąd Okręgowy w Warszawie

Adres: ul. Marszałkowska 123, 00-002 Warszawa

Zaświadczenie wydano w dniu: 21.03.2023

Organ, który wydał zaświadczenie: Sąd Okręgowy w Warszawie

Sygnatura akt (jeżeli jest znana): SN/2023/03/002

c) Informacje o organie właściwym do monitorowania środka lub środków nadzoru:

Oficjalna nazwa organu: Komenda Miejska Policji w Warszawie

Imię i nazwisko osoby kontaktowej: Anna Nowak

Funkcja (stanowisko/stopień służbowy): Aspirant

Adres: ul. Policyjna 4, 00-003 Warszawa

Nr tel.: (+48) (22) 123 45 67

Nr faksu: (+48) (22) 765 43 21

Adres poczty elektronicznej: [email protected]

Języki, w których można się komunikować: Polski

d) Naruszenie środków nadzoru oraz inne uzyskane informacje mogące spowodować podjęcie dalszej decyzji:

Osoba wskazana w lit. a naruszyła następujący środek lub następujące środki nadzoru:

□ obowiązek informowania właściwego organu w państwie wykonania orzeczenia o każdej zmianie miejsca pobytu, w szczególności z uwagi na konieczność doręczania wezwań do stawienia się na przesłuchaniu lub na rozprawie w toku postępowania karnego

□ zakaz wstępu do określonych miejscowości, miejsc lub na określone obszary w państwie wydania orzeczenia lub w państwie wykonania orzeczenia

□ obowiązek przebywania w określonym miejscu, a w stosowanych przypadkach - w określonym czasie

□ obowiązek polegający na ograniczeniu możliwości opuszczania terytorium państwa wykonania orzeczenia

□ obowiązek stawiennictwa w określonym czasie przed określonym organem

□ obowiązek unikania kontaktu z określonymi osobami w związku z zarzutem popełnienia przestępstwa lub przestępstw

□ inne środki (proszę określić): brak

Opis naruszenia lub naruszeń (miejsce, data i okoliczności naruszenia): 22.03.2023, ul. Nowa 1, Warszawa - nieobecność w miejscu zamieszkania w wyznaczonych godzinach.

Inne informacje mogące spowodować podjęcie dalszej decyzji: brak

Opis tych informacji: brak

e) Dane osoby kontaktowej w przypadku, gdyby były konieczne dodatkowe informacje dotyczące naruszenia:

Nazwisko: Kowalczyk

Imię (imiona): Piotr

Adres: ul. Słoneczna 5, 00-004 Warszawa

Nr tel.: (+48) (22) 987 65 43

Nr faksu: (+48) (22) 321 654

Adres poczty elektronicznej: [email protected]

Języki, w których można się komunikować: Polski, Niemiecki

Podpis w imieniu organu wydającego formularz lub podpis przedstawiciela tego organu, potwierdzający zgodność treści formularza z prawdą:

Imię i nazwisko: Adam Wiśniewski

Funkcja (stanowisko/stopień służbowy): Komendant

Data: 23.03.2023

Pieczęć urzędowa (jeżeli dotyczy): Komenda Miejska Policji w Warszawie