Zawiadomienie o potrzebie wykonania obowiązku

Załącznik nr 3

WZÓR

ZAWIADOMIENIE ORGANÓW I INSTYTUCJI PUBLICZNYCH ORAZ

PRZEDSIĘBIORCÓW O POTRZEBIE WYKONANIA OBOWIĄZKU, O KTÓRYM MOWA

W ART. 23R UST. 4 USTAWY Z DNIA 6 czerwca 2016 r. O SŁUŻBIE WIĘZIENNEJ

Klauzula tajności

ul. Słoneczna 1200-001 Warszawa(00-001 Warszawa, 22.03.2024)

Poczta Polska S.A.

(Poczta Polska S.A.Inspektoratu Wewnętrznego Służby Więziennej)

nr rejestracji dokumentu SW-2024/03/22/001

Centralny Zarząd Służby Więziennej

(Centralny Zarząd Służby WięziennejOkręgowy Inspektorat Służby Więziennej w Warszawie albo Areszt Śledczy w Warszawie)

egz. nr SW-2024/03/22/002

ZAWIADOMIENIE NR SW-2024/03/22/003

(nr w rejestrze)

Na podstawie art. 23r ust. 1 ustawy z dnia 6 czerwca 2016 r. o Służbie Więziennej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1856) zaświadczam, że zarządziłem(-łam) niejawne nadzorowanie wytwarzania przedmiotów przestępstwa*), przemieszczania przedmiotów przestępstwa*), przechowywania przedmiotów przestępstwa*), obrotu przedmiotami przestępstwa*). W związku z tym na mocy art. 23r ust. 4 wymienionej ustawy należy przesyłkę:

List polecony

(określenie rodzaju przesyłki)

– dopuścić do dalszego przewozu w stanie nienaruszonym*);

– wydać za pokwitowaniem funkcjonariuszowi Służby Więziennej okazującemu niniejsze zawiadomienie, bez dopuszczenia do dalszego przewozu*);

– wydać za pokwitowaniem funkcjonariuszowi Służby Więziennej okazującemu niniejsze zawiadomienie oraz dopuścić do dalszego przewozu w stanie zwróconym*).

22.03.2024                                          ppłk Jan Kowalski

(00-001 Warszawa, 22.03.2024)                           (podpis i pieczęć organu Służby Więziennej)

Potwierdzam przyjęcie do wiadomości i realizacji niniejszego zawiadomienia. Zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy treści niniejszego zawiadomienia oraz informacji o wszystkich czynnościach, jakie zostaną podjęte w celu wykonania zarządzenia organu Służby Więziennej. Zostałem(-łam) uprzedzony(-na), że w przypadku ujawnienia lub wykorzystania tych informacji wbrew temu zobowiązaniu poniosę odpowiedzialność karną określoną w art. 266 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2022 r. poz. 1138, z późn. zm.).

22.03.2024                                          Anna Nowak

(00-001 Warszawa, 22.03.2024)                           (podpis i pieczęć osoby zawiadamianej)

Klauzula tajności

1/2

Klauzula tajności

Wykonano w 1 egzemplarzu do sprawy SW-2024/03/22/004

(nr ewidencyjny prowadzonej sprawy)

Egz. nr 1.

Sporządził(a): Jan Kowalski

Wykonał(a): Jan Kowalski

*) Niepotrzebne skreślić.

Klauzula tajności

2/2