Wniosek o wydanie zaświadczenia o prawie do głosowania

Warszawa, dnia 25.09.2024 r. (Warszawa)

Jan

Jan

Kowalski

98051201234

25.09.2024

Adres zamieszkania:

00-123 Warszawa

ul. Kwiatowa

nr domu 12

nr mieszkania 5

Urząd Gminy

w Krakowie

Na postawie art. 32 § 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2023 r. poz. 2408) w związku ze zmianą miejsca pobytu przed dniem wyborów proszę o wydanie zaświadczenia o prawie do głosowania, w dniu wyborów do Sejmu RP zarządzonych na dzień 26.10.2024 r. w obwodzie właściwym dla miejsca pobytu tj. Gdańsk (adres pobytu).

Jan Kowalski

(podpis wyborcy)

Uwaga!

1) wniosek składa się w dowolnie wybranym urzędzie gminy;

2) wniosek składa się na piśmie utrwalonym w postaci papierowej, opatrzonym własnoręcznym podpisem w okresie od 44 dnia przed dniem wyborów do 3 dnia przed dniem wyborów;

3) wyborcę, któremu wydano zaświadczenie o prawie do głosowania, skreśla się ze spisu wyborców, w którym został ujęty;

4) w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej wyborca otrzyma dwa zaświadczenia o prawie do głosowania: jedno z oznaczeniem prawa do głosowania w dniu pierwszego głosowania oraz drugie z oznaczeniem prawa do głosowania w dniu ponownego głosowania. Wyborca zmieniający miejsce pobytu po dniu pierwszego głosowania, otrzyma zaświadczenie o prawie do głosowania z oznaczeniem prawa do głosowania w dniu ponownego głosowania;

5) wniosek ma zastosowanie do:

a) z wyłączeniem wyborów do organów stanowiących jednostek samorządu terytorialnego oraz w wyborach wójta (burmistrza, prezydenta miasta),

b) w wyborach uzupełniających do Senatu wniosek może złożyć wyborca stale zamieszkały na obszarze okręgu wyborczego, w którym przeprowadza się wybory uzupełniające.