Zgoda na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania

Załącznik nr 6

WZÓR

Zgoda na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowaniaw wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej

Wójt / Burmistrz / Prezydent Miasta*, do którego kierowany jest wniosekBurmistrz

Wyrażam zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania w wyborach Prezydenta RzeczypospolitejPolskiej zarządzonych na:15.05.2024(Data wyborów)

Dane osoby, której ma być udzielone pełnomocnictwo do głosowania

Imię (imiona) JanNazwisko KowalskiAdres zamieszkania ul. Kwiatowa 1200-001 Warszawa

Dane wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania

Imię (imiona) AnnaNazwisko Kowalska

Osoba, której ma być udzielone pełnomocnictwo do głosowania, jest dla wyborcy wstępnym**, zstępnym***,małżonkiem, bratem, siostrą albo osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli:

TAK NIE*

* Niepotrzebne skreślić.** Wstępnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd.*** Zstępnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd.

Oświadczenia i wnioskiProszę o pozostawienie aktu pełnomocnictwa do głosowania do odbioru w urzędzie gminy / doręczenie nawskazany poniżej adres*:ul. Polna 3401-002 Warszawa

Informuję, że wyraziłam/wyraziłem* już zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania od(należy podać imię i nazwisko, numer PESEL oraz adres zamieszkania wyborcy):Adam Nowak 12345678901 ul. Słoneczna 5/6 80-001 Gdańsk

Oświadczam, że wszystkie powyższe dane są zgodne z prawdą.

Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok):

- -

Jan KowalskiPodpis osoby, której ma być udzielonepełnomocnictwo do głosowania

PouczenieAkt pełnomocnictwa do głosowania sporządzony na wniosek wniesiony przed datą pierwszego głosowania (tzw. I tura)sporządza się odrębnie na pierwsze (tzw. I tura) oraz ponowne głosowanie (tzw. II tura).Akt pełnomocnictwa do głosowania sporządzony na wniosek wniesiony po dniu pierwszego głosowania (tzw. I tura)sporządza się na ponowne głosowanie (tzw. II tura).

Adnotacje urzędowe

Uwagi Brak uwag

Maria NowakPodpis wraz z pieczęcią imienną

* Niepotrzebne skreślić.