Deklaracja o powiązaniach branżowych

DEKLARACJA O POWIĄZANIACH BRANŻOWYCH

A. Dane osoby składającej deklarację oraz osób z nią związanych

1. Imię (imiona) i nazwisko oraz numer PESEL osoby składającej deklarację, a w przypadku gdy osoba ta nie posiada numeru PESEL – data i miejsce jej urodzenia oraz obywatelstwo:

Anna Kowalska 98051201234

2. Imię (imiona) i nazwisko małżonki/małżonka osoby składającej deklarację:

Jan Kowalski

3. Imię (imiona) i nazwisko wstępnego/wstępnych w linii prostej osoby składającej deklarację:

Maria Nowak

4. Imię (imiona) i nazwisko zstępnego/zstępnych w linii prostej osoby składającej deklarację:

Zofia Kowalska

5. Imię (imiona) i nazwisko oraz numer PESEL osób, z którymi osoba składająca deklarację pozostaje we wspólnym pożyciu, a jeżeli nie posiadają numeru PESEL – daty i miejsca ich urodzenia oraz obywatelstwo:

Brak

B. Powód złożenia i wskazanie okresu, za jaki jest składana deklaracja o powiązaniach branżowych (zaznaczyć właściwe)

☐ kandydat na członka Rady Przejrzystości za I kwartał 2024;

☐ członek Rady Przejrzystości przed każdym posiedzeniem Rady Przejrzystości za II kwartał 2024;

☐ osoba, o której mowa w art. 31s ust. 12 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2022 r. poz. 1636, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, za 2023 rok;

☐ osoba, o której mowa w art. 31s ust. 15 ustawy, za 2022 rok;

☐ osoba, o której mowa w art. 31s ust. 23 ustawy, za 2024 rok.

C. Oświadczenie (zaznaczyć właściwe)

Oświadczam, że w stosunku do mnie, mojego małżonka / mojej małżonki, mojego zstępnego, wstępnego w linii prostej oraz osoby/osób, z którymi pozostaję we wspólnym pożyciu:

☐ nie zachodzą okoliczności określone w art. 31s ust. 8 ustawy;

☐ zachodzą okoliczności określone w art. 31s ust. 8 ustawy, tj.:

☐ 1) pełnienie funkcji członka organów Farmaceutyki Polskie S.A. lub przedstawiciela Farmaceutyki Polskie S.A. prowadzących działalność gospodarczą w zakresie produkcji leków;

☐ 2) pełnienie funkcji członka organu Apteki "Pod Lwem" Sp. z o.o. lub przedstawiciela Apteki "Pod Lwem" Sp. z o.o. prowadzących działalność gospodarczą w zakresie sprzedaży detalicznej produktów leczniczych;

☐ 3) pełnienie funkcji członka organów Medicover Sp. z o.o., Lux Med Sp. z o.o. lub PZU Zdrowie S.A. prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1 i 2;

☐ 4) posiadanie akcji lub udziałów w Polfa Warszawa S.A. prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1 i 2, oraz udziałów w Cefarm Sp. z o.o. prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1 i 2;

☐ 5) prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie, o którym mowa w pkt 1 i 2;

☐ 6) wykonywanie zajęć zarobkowych na podstawie umowy o pracę, umowy zlecenia, umowy o dzieło, kontraktu menedżerskiego lub innej umowy o podobnym charakterze zawartej z podmiotami, o których mowa w pkt 1–3, przy jednoczesnym braku złożenia oświadczenia o wykonywaniu zajęć zarobkowych na rzecz określonych podmiotów oraz braku wskazania ich zakresu.

W przypadku:

1) zaznaczenia, że nie zachodzą okoliczności określone w art. 31s ust. 8 ustawy, oraz

2) wykonywania przez osobę albo osoby wskazane w deklaracji zajęć zarobkowych na podstawie umowy o pracę, umowy zlecenia, umowy o dzieło, kontraktu menedżerskiego lub innej umowy o podobnym charakterze zawartej z podmiotami, o których mowa w art. 31s ust. 8 pkt 1–3 ustawy – należy poniżej złożyć oświadczenie o wykonywaniu zajęć zarobkowych na rzecz określonych podmiotów i wskazać ich zakres.

Nie dotyczy

W przypadku zaznaczenia przez osoby inne niż kandydaci na członków Rady Przejrzystości i członkowie Rady Przejrzystości, że zachodzą okoliczności określone w art. 31s ust. 8 ustawy, należy poniżej opisać powiązania branżowe, w szczególności przez wskazanie podmiotu, z którym istnieje powiązanie branżowe, osoby wskazanej w deklaracji, której dotyczy powiązanie branżowe, zakresu występującego powiązania branżowego.

Powiązanie branżowe z Apteką "Pod Lwem" Sp. z o.o. poprzez pełnienie funkcji członka zarządu. Zakres powiązania obejmuje nadzór nad działalnością apteki.

Jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Warszawa, 15.05.2024 Anna Kowalska

(data i miejscowość złożenia deklaracji) (podpis osoby składającej deklarację)