Międzynarodowa Książeczka Szczepień

International Certificate of

Vaccination Prophylaxis

International Health Regulations (2005)

Międzynarodowa Książeczka

Szczepień

Międzynarodowe Przepisy Zdrowotne (2005)

Światowa Organizacja

Zdrowia

Issued to / Wydane dla

Passport number or

Travel document number /

Numer paszportu lub

dokument podróży

2

INTERNATIONAL CERTIFICATE* OF VACCINATION

OR PROPHYLAXIS

Requirements for validity

This certificate is valid only if the vaccine or prophylaxis used has been

approved by the World Health Organization.

This certificate must be signed in the hand of the clinician, who shall be a

medical practitioner or other authorized health worker, supervising the

administration of the vaccine or prophylaxis. The certificate must also

bear the official stamp of the administering centre; however, this shall not

be an accepted substitute for the signature.

Any amendment of this certificate, or erasure, or failure to complete any

part of it, may render it invalid.

The validity of this certificate shall extend until the date indicated for the

particular vaccination or prophylaxis. The certificate shall be fully

completed in English or in French. The certificate may also be completed

in another language on the same document, in addition to either English

or French.

Notes

The only disease specifically designated in the International Health

Regulations (2005) for which proof of vaccination or prophylaxis may be

required as a condition of entry to a State Party, is yellow fever. When

administering this vaccine, the clinician must write “Yellow Fever” in the

space provided on this certificate.

This same certificate will also be used in the event that these Regulations

are amended or a recommendation is made under these Regulations by

the World Health Organization to designate another disease.

3

MIĘDZYNARODOWA KSIĄŻECZKA* SZCZEPIEŃ

Wymagania dotyczące ważności książeczki

Niniejsza książeczka jest ważna wyłącznie wówczas, gdy zastosowane

szczepienia lub środki profilaktyczne zostały zatwierdzone przez

Światową Organizację Zdrowia.

Wykonanie szczepienia musi być potwierdzone podpisem lekarza lub

innego upoważnionego pracownika medycznego sprawującego nadzór

nad podawaniem szczepionek lub środków profilaktycznych oraz

urzędową pieczęcią ośrodka, w którym są podawane szczepienia.

Pieczęć ta nie może zastępować wspomnianego wyżej podpisu.

Wszelkie poprawki nanoszone w książeczce, skreślenia, braki

wymaganych informacji w którejkolwiek jej części mogą spowodować

utratę ważności książeczki.

Niniejsza książeczka zachowuje ważność do daty wskazanej dla danej

szczepionki lub środka profilaktycznego. Niniejsza książeczka powinna

być w całości wypełniana w językach angielskim lub francuskim. Niniejsza

książeczka może być również wypełniana w innych językach, niż języki

angielski lub francuski.

Uwagi

Jedyną chorobą szczególnie wskazaną w Międzynarodowych Przepisach

Zdrowotnych (2005), w przypadku której zaświadczenie o wykonaniu

szczepienia lub przyjęciu środka profilaktycznego może być wymagane

jako warunek przekroczenia granic Państwa Strony, jest żółta gorączka.

Przy podawaniu tej szczepionki osoba wykonująca szczepienia powinna

wpisać „Yellow Fever” w odpowiednim polu w niniejszej książeczce.

Ta sama książeczka będzie również stosowana w przypadku, gdy do

Międzynarodowych Przepisów Zdrowotnych zostaną wprowadzone

poprawki lub zostanie wydane, zgodnie z tymi Przepisami, zalecenie

Światowej Organizacji Zdrowia wskazujące inną chorobę.

4

INTERNATIONAL CERTIFICATE* OF VACCINATION

OR PROPHYLAXIS

This is to certify that (name) Jan Kowalski

date of birth 12 March 1987sex Male

nationality Polish

national identification document, if applicable 87031201234

whose signature follows podpis

has on the date indicated been vaccinated or received prophylaxis

against: (name of disease or condition)

Tetanus, Polio

in accordance with the International Health Regulations.

Vaccine or prophylaxis

Date Signature and professional

Szczepienie lub środek status of supervising

1 January 2023 clinician

profilaktyczny podpis lekarz

odpowiedzialnego pracownika

medycznego

1.

2.

3.

*Requirement for validity of certificate on page 2.

5

MIĘDZYNARODOWA KSIĄŻECZKA* SZCZEPIEŃ

Niniejszy dokument zaświadcza, że (imię i nazwisko)

Jan Kowalski

urodzony/a 12 March 1987, płeć Male

narodowość Polish

legitymujący/a się krajowym dokumentem tożsamości, jeżeli wymagany

87031201234,

którego/której podpis został złożony obok podpis,

w dniu wskazanym poniżej został/a zaszczepiony/a lub otrzymał/a środki

profilaktyczne przeciw: (nazwa choroby lub powód podania)

Tetanus, Polio

zgodnie z Międzynarodowymi Przepisami Zdrowotnymi.

Manufacturer and

batch no. of vaccine Certificate valid Official stamp of the

or prophylaxis from: administering centre

Producent until: pieczęć

szczepionki lub Zaświadczenie ważne ośrodka, w którym jest

środka od: podawane

profilaktycznego oraz do: szczepienie

numer serii

1234567 1 January 2023

*Wymagania dotyczące ważności książeczki na stronie 3.

6

INTERNATIONAL CERTIFICATE* OF VACCINATION

OR PROPHYLAXIS

This is to certify that (name) Jan Kowalski

date of birth 12 March 1987sex Male

nationality Polish

national identification document, if applicable 87031201234

whose signature follows podpis

has on the date indicated been vaccinated or received prophylaxis

against: (name of disease or condition)

Hepatitis B

in accordance with the International Health Regulations.

Vaccine or prophylaxis

Date Signature and professional

Szczepienie lub środek status of supervising

15 February 2023 clinician

profilaktyczny podpis lekarz

odpowiedzialnego pracownika

medycznego

1.

2.

3.

*Requirement for validity of certificate on page 2.

7

MIĘDZYNARODOWA KSIĄŻECZKA* SZCZEPIEŃ

Niniejszy dokument zaświadcza, że (imię i nazwisko)

Jan Kowalski

urodzony/a 12 March 1987, płeć Male

narodowość Polish

legitymujący/a się krajowym dokumentem tożsamości, jeżeli wymagany

87031201234,

którego/której podpis został złożony obok podpis,

w dniu wskazanym poniżej został/a zaszczepiony/a lub otrzymał/a środki

profilaktyczne przeciw: (nazwa choroby lub powód podania)

Hepatitis B

zgodnie z Międzynarodowymi Przepisami Zdrowotnymi.

Manufacturer and

batch no. of vaccine Certificate valid Official stamp of the

or prophylaxis from: administering centre

Producent until: pieczęć

szczepionki lub Zaświadczenie ważne ośrodka, w którym jest

środka od: podawane

profilaktycznego oraz do: szczepienie

numer serii

7654321 15 February 2023

*Wymagania dotyczące ważności książeczki na stronie 3.

8

OTHER VACCINATIONS / INNE SZCZEPIENIA

Disease targeted Manufacturer, brand name

Choroba, przeciw której Date and batch no. of vaccine

jest stosowane 1 March 2022 Producent X 9876543

szczepienie szczepionki oraz numer serii

Measles

9

Next booster (date):

Kolejna dawka Official stamp and signature

przypominająca Urzędowa pieczęć ośrodka i podpis

1 March 2027:

pieczęć podpis

10

OTHER VACCINATIONS / INNE SZCZEPIENIA

Disease targeted Manufacturer, brand name

Choroba, przeciw której Date and batch no. of vaccine

jest stosowane 1 April 2022 Producent Y 8765432

szczepienie szczepionki oraz numer serii

Mumps

11

Next booster (date):

Kolejna dawka Official stamp and signature

przypominająca Urzędowa pieczęć ośrodka i podpis

1 April 2027:

pieczęć podpis

12

INFORMATION FOR TRAVELLERS

1. During holiday or business travel, it is very common for travellers

to encounter diseases which either do not exist or have become

rare in the country in which they live. Prospective travellers should

seek advice from their physician or health department on

measures to be taken to protect themselves from illness. In

addition to vaccination against yellow fever, which may be required

to enter some countries, protective measures may be advisable

against malaria, poliomyelitis, infectious hepatitis, diphtheria,

tetanus, and typhoid fever. Other potential health hazards, which

although uncommon should not be overlooked, include the effects

of unusual climatic conditions, mental strain, diseases resulting

from inadequate hygiene, contact with insects and animals, and

physical injuries.

2. Be sure to tell your doctor about any travelling you have done

during the previous twelve months when consulting him/her about

any illness after you return.

3. Vaccination requirements – See “Information for physicians”.

13

INFORMACJE DLA PODRÓŻNYCH

1. Podczas wyjazdów wakacyjnych lub służbowych podróżni bardzo

często stykają się z chorobami, które albo nie występują albo

występują rzadko w krajach ich zamieszkania. Osoby planujące

podróże powinny zgłosić się do lekarza lub właściwej instytucji ds.

zdrowia celem uzyskania porady na temat środków ochronnych,

jakie należy podjąć, aby uchronić się przed zachorowaniami.

Oprócz szczepienia przeciw żółtej gorączce, wymaganego przy

przekraczaniu granic niektórych krajów, mogą być zalecane środki

ochronne przeciw malarii, poliomyelitis, wirusowemu zapaleniu

wątroby typu A, wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, błonicy,

tężcowi, durowi brzusznemu, cholerze, kleszczowemu zapaleniu

mózgu, wściekliźnie, inwazyjnym zakażeniom Neisseria

meningitidis, odrze. Nie można bagatelizować innych

potencjalnych zagrożeń dla zdrowia, nawet jeżeli są one mniej

powszechne. Należą do nich: wpływ szczególnych warunków

klimatycznych, napięcie psychiczne, choroby związane z

niedostatecznymi warunkami higienicznymi, choroby związane z

kontaktem z owadami i zwierzętami oraz urazy fizyczne.

2. Osoba zgłaszająca się do lekarza z problemem zdrowotnym

powinna poinformować lekarza o wszelkich podróżach, które

odbywała w ciągu ostatnich dwunastu miesięcy.

3. Szczepienia wymagane – patrz “Informacje dla lekarzy”

14

PROTECTION AGAINST MALARIA

Malaria, a serious and sometimes fatal disease, remains endemic in a

great many tropical and subtropical countries. You cannot be vaccinated

against malaria, but you can protect yourself against mosquito bites (use

of mosquito nets, repellents). In addition, antimalarial tablets may be

useful, taken regularly for protection and/or kept in reserve for the

emergency treatment of a fever if medical care is not available. The risk

of infection and the response of the parasites to drugs are variable and

changing. You should obtain advice concerning the use of antimalarials

from your doctor or from the nearest specialized institution, or from the

latest edition of WHO’s booklet International travel and health.

If you take antimalarial tablets for protection, you should take them with

absolute regularity as prescribed, and for the full duration prescribed,

preferably not on an empty stomach but during or straight after a meal.

No method can guarantee complete protection. Falciparum malaria,

which can be fatal, must always be suspected if fever, with or without

other symptoms, develops at any time between one week after the first

possible exposure to malaria and three months (or even later in rare

cases) after the last possible exposure. You should seek medical

attention immediately and tell your doctor that you have been in a

malarious region.

15

OCHRONA PRZED MALARIĄ

Malaria, poważna i nierzadko śmiertelna choroba, występuje

endemicznie w licznych krajach tropikalnych i subtropikalnych. Nie można

zostać zaszczepionym przeciw malarii, jednak można chronić się przed

ukąszeniami komarów (stosując moskitiery i repelenty). Dodatkowo

pomocne mogą okazać się leki przeciwmalaryczne, które zażywa się

regularnie w celach profilaktycznych i/lub zabiera się ze sobą w podróż

na wypadek nagłego wystąpienia gorączki w sytuacji braku dostępu do

opieki medycznej. Ryzyko zakażenia oraz wrażliwość pasożytów na leki

są różne i zmienne. Informacje w zakresie stosowania środków

antymalarycznych można uzyskać, zasięgając porady u lekarza, w

najbliższej wyspecjalizowanej instytucji lub zapoznając się z najbardziej

aktualnym wydaniem broszury WHO pt.: International travel and health.

Osoby zażywające leki antymalaryczne w celach profilaktycznych

powinny przyjmować je regularnie, ściśle według zaleceń lekarza, przez

cały czas, na jaki zostały przepisane. Leków tych nie należy zażywać na

czczo, lecz podczas jedzenia lub bezpośrednio po posiłku.

Żadna metoda nie gwarantuje pełnej ochrony. Jeżeli w dowolnym czasie

pomiędzy upływem jednego tygodnia od pierwszego możliwego

narażenia na malarię do trzech miesięcy (a nawet więcej w rzadkich

przypadkach) po ostatnim możliwym narażeniu pojawia się gorączka,

której mogą towarzyszyć inne objawy, zawsze należy podejrzewać

wywoływaną przez zarodźca sierpowatego (Plasmodium falciparum)

najcięższą postać malarii, która bywa śmiertelna. Bezzwłocznie należy

wówczas skorzystać z pomocy medycznej oraz poinformować lekarza o

pobycie w regionie, w którym występuje malaria.

16

INFORMATION FOR PHYSICIANS

1. The dates for vaccination on each certificate are to be recorded in

the following sequence: day, month, year – the month in letters.

Example: January 1, 2001 is written 1 January 2001.

2. If vaccination is contraindicated on medical grounds, the physician

should provide the traveller with a written opinion, which health

authorities should take into account.

3. Vaccination certificate requirements of countries are published by

WHO in International travel and health. Information on designated

yellow fever vaccinating centres is available from local or national

health offices.

4. The physician should always consider that his/her patient may

have a travel-associated illness.

INFORMACJE DLA LEKARZY

1. Daty szczepień w każdej książeczce powinny być odnotowywane

według następującego schematu: dzień, miesiąc, rok – miesiąc

zapisywany słownie. Przykład: 1 stycznia 2001

2. Jeżeli szczepienie jest przeciwwskazane ze względów

medycznych, lekarz powinien zaopatrzyć podróżnego w pisemną

opinię, którą powinny brać pod uwagę organy ds. zdrowia.

3. Wymagania poszczególnych krajów dotyczące poświadczenia

szczepień są publikowane przez WHO w broszurze International

travel and health. Informacje dotyczące ośrodków wyznaczonych

do prowadzenia szczepień przeciw żółtej gorączce są dostępne w

lokalnych i krajowych biurach organów ds. zdrowia.

4. Lekarz powinien zawsze rozważać możliwość występowania u

pacjenta choroby związanej z podróżą.

17

Published by permission of the World Health Organization

Opublikowano za zgodą Światowej Organizacji Zdrowia