Karta Profilaktycznego Badania Lekarskiego Ucznia

DOKUMENTACJA MEDYCZNA UCZNIA

pieczęcie podmiotów

wykonujących świadczenia z zakresu

profilaktycznej opieki zdrowotnej

KARTA PROFILAKTYCZNEGO BADANIA LEKARSKIEGO DZIECKA 7-LETNIEGO*

(informacje tylko do użytku ochrony zdrowia, objęte tajemnicą zawodową)

Nazwisko i imię ucznia: Jan Kowalski data urodzenia: 15.03.2016

1. INFORMACJE RODZICÓW O DZIECKU I RODZINIE

OJCIEC MATKA RODZEŃSTWO DZIECKA

Imię: Adam Rok urodzenia: 2010 Stan zdrowia: Dobry

Stan zdrowia: Dobry

Warunki mieszkaniowe**: dobre, średnie, złe. Liczba izb: 3 osób: 4

Problemy w rodzinie: (zdrowotne, bytowe) Brak

Zachowania zdrowotne i antyzdrowotne w rodzinie: Zdrowa dieta, aktywność fizyczna.

Przebyte przez dziecko choroby, urazy, operacje:

Rok życia: 2017 Rodzaj: Ospa wietrzna Rok życia: 2018 Rodzaj: Zapalenie oskrzeli

Czy dziecko:

- ma uczulenie (alergię)**: NIE, TAK - na co: Pyłki brzozy

objawy uczulenia: Katar, łzawienie oczu

- słyszy**: DOBRZE, ŹLE; widzi**: DOBRZE, ŹLE; ma zeza**: NIE, TAK

- używa**: okularów, aparatu ortodontycznego, wkładek ortopedycznych

- przyjmuje leki**: NIE, TAK - jakie: Brak

- jest pod opieką poradni specjalistycznej**: NIE, TAK - jakiej: Brak

Brak

- uczęszcza na zajęcia korekcyjne**: NIE, TAK - jakie: Brak

Dolegliwości i objawy, które występowały u dziecka w ostatnich 12 miesiącach**:

częste: bóle głowy, brzucha, biegunki, zaparcia, brak apetytu, nadmierny apetyt, dolegliwości przy

oddawaniu moczu, moczenie nocne, napady duszności, długotrwały kaszel, długotrwały katar, omdlenia,

zaburzenia snu, tiki, jąkanie, zez: stale lub czasem; inne - jakie: Sporadyczne bóle brzucha

Brak

Zachowanie dziecka**: nie budzi niepokoju, nadruchliwość, agresywność, nieśmiałość, płaczliwość,

mała zaradność, trudności w samoobsłudze, inne niepokojące objawy: Nie budzi niepokoju.

Brak

Inne uwagi i życzenia rodziców: Brak

Brak

data: 20.09.2023 podpis matki lub ojca (opiekuna): Anna Kowalska

_____________________

* Badanie przeprowadza się w przypadku braku profilaktycznego badania lekarskiego (bilansu zdrowia) wykonywanego

w wieku 6 lat.

** Właściwe podkreślić lub wpisać rodzaj odchylenia.

2. INFORMACJE PIELĘGNIARKI/HIGIENISTKI SZKOLNEJ

Wysokość ciała: 125 cm 75 Masa ciała: 25 kg 75

Wzrok: ostrość wzroku*: bez okularów, w okularach: OP 1.0 OL 1.0

Zez*: niewidoczny, widoczny

Cover test*: ujemny, dodatni

Odbicie światła na rogówkach*: symetryczne, niesymetryczne

Inne zaburzenia**: Brak

Słuch: test*: szeptem, audiometryczny*: prawidłowy, nieprawidłowy

Układ ruchu*: prawidłowy, podejrzenie*: bocznego skrzywienia kręgosłupa, koślawości kolan,

stóp płasko-koślawych

Ciśnienie tętnicze krwi: 110/70 mm Hg 50

Inne uwagi: Brak

Brak

data: 20.09.2023 podpis i pieczęć pielęgniarki/higienistki: Maria Nowak

3. WYNIK BADANIA LEKARSKIEGO

Wzrastanie*: prawidłowe, niskorosłość, otyłość, niedobór masy ciała, inne odchylenia: Prawidłowe

Brak

Układ ruchu*: prawidłowy, boczne skrzywienie kręgosłupa** Brak

kolana koślawe, stopy płasko-koślawe, inne odchylenia** Brak

Brak

Rozwój psychomotoryczny*: prawidłowy, nieprawidłowy** Prawidłowy

Brak

Mowa*: prawidłowa, nieprawidłowa

Lateralizacja*: prawostronna, lewostronna, skrzyżowana

Jama ustna**: Prawidłowa

Brak

Jądra w mosznie (dotyczy chłopców)*: TAK, NIE** TAK

Pozostałe układy*: prawidłowe, nieprawidłowe** Prawidłowe

Brak

Brak

PROBLEM ZDROWOTNY - rozpoznanie: Brak

Brak

Brak

ZDROWOTNA DOJRZAŁOŚĆ SZKOLNA*: pełna, niepełna** Pełna

Brak

GRUPA NA ZAJĘCIACH WF*: A AS B BK C CI - zalecenia: Brak

Brak

ZALECENIA: Brak

Brak

data: 20.09.2023 podpis i pieczęć lekarza: Janina Wiśniewska

_______________________

* Właściwe podkreślić.

** Wpisać rodzaj odchylenia.