Warunki finansowania programu profilaktyki

WARUNKI FINANSOWANIA PROGRAMU PROFILAKTYKI CHORÓB ODTYTONIOWYCH (W TYM POCHP)

I. CZĘŚĆ A.

1.Opis problemu zdrowotnego

Palenie tytoniu jest chorobą przewlekłą opisaną w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych pod F17.2. W województwie mazowieckim palenie tytoniu jest szeroko rozpowszechnione, znacząco wpływając na jakość i długość życia. Codziennie pali ok. 20% dorosłych mieszkańców, w tym ok. 25% mężczyzn i 15% kobiet. Najczęściej osoby w średnim wieku (między 35 a 55 rokiem życia), mieszkańcy większych miast, w tym Warszawy, gdzie kobiety palą równie często, jak mężczyźni. W szczególności osobami palącymi są: średnio wykształceni, pochodzący z niższych warstw społecznych lub bezrobotni. To oni najczęściej ponoszą zdrowotne i społeczno-ekonomiczne koszty palenia i wymagają specjalistycznego i refundowanego leczenia uzależnienia od tytoniu. Młodzież pali także dużo (mężczyźni - 15 papierosów, kobiety - 10 papierosów), długo (średnio 15 lat) i wcześnie rozpoczynają palenie. Raport HBSC z roku 2022 przedstawiający badania zachowań zdrowotnych młodzieży wskazuje, że próby palenia tytoniu od 13 roku życia deklaruje już 30% chłopców i 25% dziewcząt. Natomiast systematycznie, codziennie pali 10% chłopców i 8% dziewcząt w wieku 15 lat. W wieku 17 lat pali już systematycznie 15% chłopców i 12% dziewcząt. Ok. 70% palaczy posiada symptomy uzależnienia od tytoniu, a 50% uzależnionych jest biologicznie od nikotyny.

Związane z paleniem objawy chorobowe i zgony występują zwykle po długim okresie bezobjawowym. Skala i niekorzystne wzory palenia tytoniu w województwie mazowieckim doprowadziły do epidemii chorób odtytoniowych i pogorszenia się stanu zdrowia społeczeństwa w XXI wieku. Umieralność na nowotwory płuca, chorobę występującą prawie wyłącznie u palaczy tytoniu, jest w Polsce na jednym z najwyższych poziomów na świecie, przede wszystkim u mężczyzn w średnim wieku. Szacunki epidemiologiczne wskazują, że w populacji mężczyzn w wieku 45-64 lat ok. 40% zgonów na wszystkie nowotwory złośliwe, 20% zgonów na choroby układu krążenia, 30% zgonów na schorzenia układu oddechowego i 10% zgonów na inne schorzenia, np. układu pokarmowego jest związane w Polsce z paleniem tytoniu. Łącznie, palenie jest odpowiedzialne za ok. 25% przedwczesnych zgonów w populacji mężczyzn, a corocznie z powodu schorzeń odtytoniowych umiera przedwcześnie ok. 50 000 Polaków.

2.Cel programu.

Celem programu jest zmniejszenie zachorowalności na schorzenia odtytoniowe, poprawa świadomości w zakresie szkodliwości palenia oraz metod zapobiegania i leczenia uzależnienia od tytoniu oraz poprawa dostępności do specjalistycznego leczenia uzależnienia od tytoniu w szczególności dla osób obciążonych chorobami układu krążenia, układu oddechowego i nowotworowymi a w konsekwencji zmniejszenie kosztów leczenia chorób odtytoniowych.

3 .Populacja, do której skierowany jest program

Zgodnie z § 4 ust. 1 pkt 1 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 października 2022 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych.

4.Warunki finansowania świadczeń w poszczególnych etapach realizacji programu

Etap podstawowy realizacji Programu stanowi cykl zdarzeń rozliczanych jako jedno świadczenie i obejmuje:

A. Poradnictwo antytytoniowe (przeprowadzone zgodnie z zakresem i zasadami określonymi wzałączniku do rozporządzenia, poz. 1234 ),

Dla potrzeb dokumentowania realizacji programu w tym etapie zastosowanie mają wzory dokumentów określone w części C, w szczególności:

1) FZ-123 - zmodyfikowany test oceny poziomu uzależnienia od tytoniu,

2) FZ-456 – „Karta badania lekarskiego”.

Świadczeniodawca obowiązany jest do przekazania świadczeniobiorcy informacji o możliwości skorzystania z porady telefonicznej w Telefonicznej Informacji Pacjenta NFZ celem wsparcia leczenia uzależnienia od tytoniu przez specjalistów z tej instytucji;

B. Poradnictwo antytytoniowe z diagnostyką i profilaktyką POChP (z wykonaniem spirometrii) - (przeprowadzone zgodnie z zasadami określonym i w załączniku do rozporządzenia, poz. 5678 )

Dla potrzeb dokumentowania realizacji programu w tym etapie zastosowanie mają wzory dokumentów określone w części C, w szczególności:

1) FZ-789 - zmodyfikowany test oceny poziomu uzależnienia od tytoniu,

2) FZ-101 – „Ankieta o stanie zdrowia świadczeniobiorcy”,

3) FZ-112 – „Karta badania lekarskiego”

Świadczeniodawca obowiązany jest do przekazania świadczeniobiorcy informacji o możliwości skorzystania z porady telefonicznej w Telefonicznej Informacji Pacjenta NFZ celem wsparcia leczenia uzależnienia od tytoniu przez specjalistów z tej instytucji;

Świadczenia w etapie podstawowym programu udzielane są świadczeniobiorcom na podstawie pisemnego oświadczenia świadczeniobiorcy, że w ciągu ostatnich 12 miesięcy nie miał wykonanego badania spirometrycznego w ramach programu profilaktyki POChP (także u innych świadczeniodawców).

Etap specjalistyczny (przeprowadzony zgodnie z zasadami określonymi w załączniku do rozporządzenia, poz. 9012)

Dla potrzeb dokumentowania realizacji programu w tym etapie zastosowanie mają wzory dokumentów określone w części C, w szczególności:

1) FZ-131 - test Fagerströma,

2) FZ-142 – test motywacji do zaprzestania palenia,

3) FZ-153 – skala Becka do oceny depresji.

1) Świadczeniodawca obowiązany jest do przekazania świadczeniobiorcy informacji o możliwości skorzystania z porady telefonicznej w Telefonicznej Informacji Pacjenta NFZ oraz zaproponowanie wsparcia leczenia uzależnienia od tytoniu przez specjalistów z tej instytucji;

2) porada obejmująca: zapoznanie świadczeniobiorcy z założeniami programu oraz zebranie wywiadu dotyczącego palenia tytoniu, aktualizację informacji z etapu podstawowego, przeprowadzenie testu Fagerströma i testu motywacji do zaprzestania palenia, ocenę depresji i objawów abstynencji, wykonanie badania przedmiotowego, przeprowadzenie wywiadu dotyczącego chorób współistniejących, oznaczenie tlenku węgla w wydychanym powietrzu, przeprowadzenie edukacji, ustalenie wskazań i przeciwwskazań do terapii grupowej lub indywidualnej i farmakoterapii oraz zaplanowanie schematu leczenia jest poradą wstępną w cyklu farmakoterapii lub poradą kwalifikacyjną do terapii grupowej lub indywidualnej:

a) terapia grupowa finansowana jest dla osób z przeciwwskazaniami do farmakoterapii, ze słabszą motywacją i gotowością do zaprzestania palenia, wybierających psychoterapię,

- grupa terapeutyczna powinna liczyć 8-12 osób,

- terapia grupowa jest prowadzona i finansowana przez ok. 3 miesiące, zalecane jest zrealizowanie cyklu 10 spotkań z częstotliwością 1 spotkanie w tygodniu; spotkania mają na celu wzmocnienie motywacji do zaprzestania palenia tytoniu, opracowanie indywidualnego planu rzucenia palenia, nauki nowych zachowań, interakcji grupowych oraz podtrzymania chęci zaprzestania palenia; terapia grupowa obejmuje prowadzenie także ćwiczeń relaksacyjnych,

- badania kontrolne finansowane są po 3, 6 i 12 miesiącach od rozpoczęcia terapii,

b) terapia farmakologiczna finansowana jest dla osób palących, silnie uzależnionych od nikotyny, ze schorzeniami, w których kontynuacja palenia stanowi zagrożenie dla życia i zdrowia, w szczególności po zawale mięśnia sercowego, z POCHP, po leczeniu raka krtani, w trakcie chemioterapii, bez przeciwwskazań do farmakoterapii,

- finansowany jest cykl leczenia obejmujący 4 porady obowiązkowe (porada wstępna oraz 3 porady kontrolne – w razie potrzeby mogą być zrealizowane i sfinansowane jeszcze 2 dodatkowe porady kontrolne) i 3 porady kontrolne po 3, 6 i 12 miesiącach od rozpoczęcia leczenia,

c) terapia indywidualna prowadzona i finansowana jest przez ok. 6 miesięcy, w cyklu do 15 spotkań, badania kontrolne finansowane są po 3, 6 i 12 miesiącach od rozpoczęcia terapii,

W ramach porady kontrolnej po 3, 6 i 12 miesiącach od rozpoczęcia leczenia finansuje się w szczególności:

1) wywiad dotyczący zaprzestania palenia;

2) badanie masy ciała i ciśnienia krwi;

3) badanie tlenku węgla w wydychanym powietrzu;

4) edukację pacjenta i wsparcie psychiczne podtrzymujące go w zaprzestaniu palenia;

Świadczeniodawca zobowiązany jest do prowadzenia elektronicznej sprawozdawczości realizacji programu w oparciu o narzędzie informatyczne udostępnione przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

5. Wskaźnik i monitorowania oczekiwanych efektów

1) w etapie podstawowym programu

a) skuteczność zapraszania na badania:

- liczba świadczeniobiorców zadeklarowanych do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej u świadczeniodawcy, którzy zgłosili się do objęcia Programem,

- liczba osób spoza listy świadczeniobiorców zadeklarowanych do danego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej u świadczeniodawcy , którzy zgłosili się do objęcia Programem,

- liczba osób objętych Programem ogółem,

b) efekty badań:

- liczba osób, które podjęły próbę zaprzestania palenia,

- liczba osób, objętych leczeniem odwykowym w etapie podstawowym,

- liczba osób zakwalifikowanych do grupy ryzyka POChP,

- liczba osób z rozpoznaniem POChP,

- liczba osób skierowanych do etapu specjalistycznego;

2) w etapie specjalistycznym programu

a) liczba osób objętych programem,

b) liczba osób uzależnionych od tytoniu,

c) liczba osób umotywowanych do zaprzestania palenia,

d) liczba osób, które podjęły próbę zaprzestania palenia,

e) liczba osób, objętych leczeniem odwykowym w etapie podstawowym,

f) liczba osób objętych leczeniem odwykowym w etapie specjalistycznym,

g) liczba osób, które rzuciły palenie w wyniku leczenia w etapie specjalistycznym w podziale na zastosowane metody leczenia,

h) terapia grupowa (w stosunku do liczby osób objętych terapią),

i) leczenie farmakologiczne (w stosunku do liczby osób objętych terapią),

j) liczba osób, które skorzystały z porad telefonicznych.

II. CZĘŚĆ B.

W celu realizacji programu świadczeniodawca zobowiązany jest do uzyskania od świadczeniobiorcy udokumentowanej zgody, która zapewni możliwość przekazywania w uzasadnionych przypadkach informacji (w szczególności wyników badań, wezwania po odbiór wyników badań) bezpośrednio z systemu informatycznego NFZ lub przez koordynatora programu.

Wzór zgody świadczeniobiorcy na przetwarzanie danych

Nr telefonu komórkowego: 500123456 (nieobowiązkowe)

Nr telefonu stacjonarnego: 226218765 (nieobowiązkowe)

Adres e-mail: [email protected] (nieobowiązkowe)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie ww. danych osobowych zgodnie z przepisami rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).

Wyrażam zgodę na przysłanie pocztą prawidłowego wyniku badania oraz przekazanie pocztą e-mail/ przekazanie drogą SMS ** zawiadomienia o kolejnej wizycie.

ul. Kwiatowa 1/2, 00-001 Warszawa

01.01.2024

Jan Kowalski

III. CZĘŚĆ C.

Wzory dokumentacji realizacji Programu:

1) wzór FZ-001 - ZMODYFIKOWANY TEST OCENY WIELKOŚCI UZALEŻNIENIA OD NIKOTYNY

W Programie profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP)

Uwaga! Właściwe odpowiedzi na pytania zawarte w teście należy zaznaczyć w odpowiednich polach znakiem ,,X”.

1. Jak szybko po obudzeniu zapala Pan/i pierwszego papierosa?

a) w ciągu 5 minut X

b) później niż w 30 minut

2. Ile papierosów wypala Pan/i w ciągu dnia?

a) 10 X

a) 20

a) 30

3. Czy częściej pali Pan/i w ciągu pierwszych godzin po przebudzeniu niż w pozostałej części dnia ?

a) Tak X

b) Nie

Ocena testu:

Odpowiedzi a, a i a świadczą o silnym uzależnieniu od nikotyny 3

a, b lub a i b świadczą u średnim uzależnieniu 2

b, b i b świadczą o małym uzależnieniu od nikotyny 1

Data

Podpis i pieczątka sporządzającego

2) wzór FZ-002 - ANKIETA O STANI E ZDROWIA ŚWIADCZENIOBIORCY w Programie profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP)

Uwaga! Niniejsza ankieta jest poufna i służy do wstępnej oceny stanu zagrożenia przewlekłą obturacyjną chorobą płuc oraz zakwalifikowania do badania spirometrycznego. Proszę odpowiedzieć na każde pytanie. Właściwe odpowiedzi na pytania zawarte w ankiecie należy zaznaczyć w odpowiednich polach znakiem ,,X”.

Dane świadczeniobiorcy:

Nazwisko Kowalski

Imię Jan Płeć (K- kobieta, M - mężczyzna) M, Wiek 45

85010101234 500123456

226218765 adres e-mail [email protected]

Miejscowość Warszawa

Kod 00-001 Poczta Warszawa

Ulica Kwiatowa Nr lokalu 1 Nr mieszk. 2

Wykonywany zawód: Inżynier

Wyrażam zgodę na przetwarzanie ww. danych osobowych zgodnie z przepisami rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).

Wyrażam zgodę na przysłanie pocztą prawidłowego wyniku badania oraz przekazanie pocztą e-mail/ przekazanie drogą SMS ** zawiadomienia o kolejnej wizycie.

ul. Kwiatowa 1/2, 00-001 Warszawa

01.01.2024

Jan Kowalski

1. PALENIE PAPIEROSÓW:

• palę czynnie od 20 lat,

• wypalam dziennie 15 sztuk papierosów,

• palę w domu Nie, w pracy Nie, paliłam/paliłem w dzieciństwie Nie

2. KASZEL:

• mam poranny kaszel dla „oczyszczenia” płuc, przez przynajmniej 3 miesiące w roku, od przynajmniej 2 lat - Tak, Nie

3. UCZUCIE DUSZNOŚCI:

• nie mam duszności Nie,

• mam duszność tylko podczas wysiłku fizycznego Tak

4. CZY KIEDYKOLWIEK LEKARZ ROZPOZNAŁ U PANI/PANA:

• rozedmę płuc Nie, Tak

• przewlekłe zapalenie oskrzeli (przewlekły bronchit) Nie, Tak

• przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) Nie, Tak

5. CZY KIEDYKOLWIEK MIAŁ PAN(I) WYKONANE BADANIE SPIROMETRYCZNE Tak, Nie

Obowiązkowo wypełnia lekarz

Pacjent zakwalifikowany do badania spirometrycznego Tak, Nie

01.01.2024 Jan Kowalski

Pieczątka i podpis lekarza

3) wzór FZ-003 - KARTA BADANIA LEKARSKIEGO w etapie podstawowym Programu profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP)

Nazwisko Kowalski

Imię Jan M

Płeć (K,M) M, Wiek 45 85010101234

Wzrost 180 cm Waga 80 kg

1. Sinica języka Nie, Tak

2. Badanie kl. Piersiowej

• widoczna praca dodatkowych mięśni oddechowych Nie, Tak

• klatka piersiowa beczkowata Nie, Tak

a) cechy rozedmy:

• wypuk nadmiernie jawny/ bębenkowy Nie, Tak

• ściszenie szmeru pęcherzykowego Nie, Tak

b) cechy zwężenia oskrzeli:

• wydłużony wydech Nie, Tak

• świsty Nie, Tak

• furczenia Nie, Tak

3. Wątroba - powiększona Nie, Tak

4. Obrzęki kończyn dolnych Nie, Tak

5. Wynik wstępnego badania spirometrycznego

4.5 (litr)

90 (% należnej normy)

3.0 (litr)

75 (% należnej normy)

70 (%)

85 (% należnej normy)

Należy podać najlepszy wynik dla każdego z parametrów (niezależnie z którego wydechu).

6. Rozpoznanie:Brak POChP

7. Zalecenia: Kontynuacja rzucania palenia

01.01.2024

Jan Kowalski, lekarz Pieczątka i podpis

4) wzór FZ-004 - TEST UZALEŻNIENIA OD TYTONIU WG. FAGERSTRÖMA

Proszę zaznaczyć jedną właściwą odpowiedź dla każdego pytania

Pytanie Odpowiedź Punktacja

1. Jak szybko po przebudzeniu zapala Pan(Pani) pierwszego papierosa? a. do 5 min 3 b. w 6-30 min 2 c. w 31-60 min 1 d. po 60 min 0

2 Czy ma Pan(Pani) trudności z powstrzymaniem się od palenia w miejscach, gdzie jest to zakazane? Tak 1 Nie 0

3. Z którego papierosa jest Panu(Pani) najtrudniej zrezygnować? Pierwszego rano 1 Innego 0

4. Ile papierosów wypala Pan(Pani) w ciągu dnia? a. 10 lub mniej 0 b. 11-20 1 c. 21-30 2 d. 31 i więcej 3

5. Czy częściej pali Pan(Pani) papierosy w ciągu pierwszych godzin po przebudzeniu niż w pozostałej części dnia? Tak 1 Nie 0

6. Czy pali Pan (Pani) papierosy nawet wtedy, gdy jest Pan(Pani) tak chory/a, że musi leżeć w łóżku? Tak 1 Nie 0

Suma punktów 7

Interpretacja testu : liczba punktów 0-2 uzależnienie słabe liczba punktów 3-5 uzależnienie umiarkowane liczba punktów 6-10 uzależnienie silne

Data i podpis sporządzającego

5) wzór FZ-005 - TEST MOTYWACJI DO ZAPRZESTANIA PALENIA TYTONIU

Proszę zaznaczyć jedną właściwą odpowiedź dla każdego pytania

Pytanie Odpowiedź

1. Czy chcesz rzucić palenie tytoniu? Tak Nie

2. Czy decydujesz się na rzucenie palenia tytoniu dla samego siebie (zaznacz Tak), czy dla kogoś innego, np. dla rodziny (zaznacz Nie) Tak Nie

3. Czy podejmowałaś/eś już próby rzucenia palenia? Tak Nie

4. Czy orientujesz się w jakich sytuacjach palisz najczęściej? Tak Nie

5. Czy wiesz dlaczego palisz tytoń? Tak Nie

6. Czy mogłabyś/mógłbyś liczyć na pomoc rodziny, przyjaciół itp. gdybyś chciał/a rzucić palenie? Tak Nie

7. Czy członkowie twojej rodziny są osobami niepalącymi? Tak Nie

8. Czy w miejscu, w którym pracujesz, nie pali się tytoniu? Tak Nie

9. Czy jesteś zadowolona/y ze swojej pracy i trybu życia? Tak Nie

10. Czy orientujesz się, gdzie i w jaki sposób szukać pomocy, gdybyś miał/a problemy z utrzymaniem abstynencji? Tak Nie

11. Czy wiesz, na jakie pokusy i trudności będziesz narażony/a w okresie abstynencji? Tak Nie

12. Czy wiesz w jaki sposób samemu sobie poradzić w sytuacjach kryzysowych? Tak Nie

WYNIK: 8/12

Interpretacja wyników testu motywacji do zaprzestania palenia wg Schneider:

• przewaga odpowiedzi Tak (8) oznacza istnienie motywacji do zaprzestania palenia,

• przewaga odpowiedzi Nie oznacza brak motywacji do zaprzestania palenia.

Data i podpis sporządzającego

6) wzór FZ-006 - SKALA BECKA DO OCENY DEPRESJI

Ocena dotyczy ostatniej doby. W każdym punkcie należy zakreślić tylko jedną odpowiedź.

A. 0. Nie jestem smutny ani przygnębiony X 1. Odczuwam często smutek, przygnębienie 2. Przeżywam stale smutek, przygnębienie i nie mogę uwolnić się od tych przeżyć 3. Jestem stale tak smutny i nieszczęśliwy, że jest to nie do wytrzymania

B. 0. Nie przejmuję się zbytnio przyszłością X 1. Często martwię się o przyszłość 2. Obawiam się, że w przyszłości nic dobrego mnie nie czeka 3. Czuję, że przyszłość jest beznadziejna i nic tego nie zmieni

C. 0. Sądzę, że nie popełniam większych zaniedbań X 1. Sądzę, że nie czynię więcej zaniedbań niż inni 2. Kiedy spoglądam na to, co robiłem, widzę mnóstwo błędów i zaniedbań 3. Jestem zupełnie niewydolny i wszystko robię źle

D. 0. To co robię sprawia mi przyjemność X 1. Nie cieszy mnie to, co robię 2. Nic mi teraz nie daje prawdziwego zadowolenia 3. Nie potrafię przeżywać zadowolenia i przyjemności, wszystko mnie nuży

E. 0. Nie czuję się winnym wobec siebie, ani wobec innych X 1. Dość często miewam wyrzuty sumienia 2. Często czuję, że zawiniłem 3. Stale czuję się winnym

F. 0. Sądzę, że nie zasługuję na karę X 1. Sądzę, że zasługuję na karę 2. Spodziewam się ukarania 3. Wiem, że jestem karany (lub ukarany)

G. 0. Jestem z siebie zadowolony X 1. Nie jestem z siebie zadowolony 2. Czuję do siebie niechęć 3. Nienawidzę siebie

H. 0. Nie czuję się gorszy od innych ludzi X 1. Zarzucam sobie, że jestem nieudolny i popełniam błędy 2. Stale potępiam siebie za popełnione błędy 3. Winie siebie za wszystko zło, które istnieje

I. 0. Nie myślę o odebraniu sobie życia X 1. Myślę o samobójstwie - ale nie mógłbym tego dokonać 2. Pragnę odebrać sobie życie 3. Popełnię samobójstwo, jak będzie odpowiednia sposobność

J. 0. Nie płaczę częściej niż zwykle X 1. Płaczę częściej niż dawniej 2. Ciągle chce mi się płakać 3. Chciałbym płakać, lecz nie jestem w stanie

K. 0. Nie jestem bardziej podenerwowany niż dawniej X 1. Jestem bardziej nerwowy i przykry niż dawniej 2. Jestem stale zdenerwowany lub rozdrażniony 3. Wszystko co dawniej mnie drażniło, stało się obojętne

L 0. Ludzie interesują mnie jak dawniej X 1. Interesuję się ludźmi mniej niż dawniej 2. Utraciłem większość zainteresowań innymi ludźmi 3. Utraciłem wszelkie zainteresowania innymi ludźmi

M. 0. Decyzję podejmuję łatwo, tak jak dawniej X 1. Częściej niż kiedyś odwlekam podjęcie decyzji 2. Mam dużo trudności z podjęciem decyzji 3. Nie jestem w stanie podjąć żadnej decyzji

N. 0. Sądzę, że nie wyglądam gorzej niż dawniej X 1. Martwię się tym, że wyglądam staro i nieatrakcyjnie 2. Czuję, że wyglądam coraz gorzej 3. Jestem przekonany, że wyglądam okropnie i odpychająco

O. 0. Mogę pracować jak dawniej X 1. Z trudem rozpoczynam każdą czynność 2. Z wielkim wysiłkiem zmuszam się do zrobienia czegokolwiek 3. Nie jestem w stanie nic zrobić

P. 0. Sypiam dobrze, jak zwykle X 1. Sypiam gorzej niż dawniej 2. Rano budzę się 2 godziny za wcześnie i trudno jest mi ponownie usnąć 3. Budzę się 2 godziny za wcześnie i nie mogę usnąć

Q. 0. Nie męczę się bardziej niż dawniej X 1. Męczę się znacznie łatwiej niż poprzednio 2. Męczę się wszystkim co robię 3 Jestem zbyt zmęczony, aby cokolwiek zrobić

R. 0. Mam apetyt nie gorszy niż dawniej X 1. Mam trochę gorszy apetyt 2. Apetyt mam wyraźnie gorszy 3. Nie mam w ogóle apetytu

S. 0. Nie tracę na wadze ciała (w okresie ostatniego miesiąca) X 1. Straciłem na wadze więcej niż 2 kg 2. Straciłem na wadze więcej niż 5 kg 3. Straciłem na wadze więcej niż 7 kg Jadam specjalnie mniej, by stracić na wadze: Tak , Nie

T. 0. Nie martwię się o swoje zdrowie bardziej niż zawsze X 1. Martwię się swoimi dolegliwościami, mam rozstrój żołądka, zaparcia, bóle 2. Stan mojego zdrowia bardzo mnie martwi, często o tym myślę 3. Tak bardzo się martwię o swoje zdrowie, że nie mogę o niczym innym myśleć

U. 0. Moje zainteresowania seksualne nie uległy zmianom X 1. Jestem mniej zainteresowany sprawami seksu 2. Problemy płciowe wyraźnie mniej mnie interesują 3. Utraciłem wszelkie zainteresowanie sprawami seksu

Data i podpis sporządzającego

ZAKRES DANYCH SPRAWOZDAWCZYCH W RAPORTACH STATYSTYCZNYCH Z REALIZACJI ŚWIADCZEŃ w etapie podstawowym Programu

Świadczenia sprawozdawane za pomocą komunikatu XML:

Kod świadczenia wg rozporządzenia 87654

L.p