Wewnętrzny System Zarządzania Jakością i Bezpieczeństwem Pacjenta

WEWNĘTRZNY SYSTEM

ZARZĄDZANIA JAKOŚCIĄ

I BEZPIECZEŃSTWEM PACJENTA

Wydanie: WSzJ/01/2024

Data: 2024-01-15

Data obowiązywania: od 2024-02-01

Opracował: Anna Kowalska

Zatwierdził: Jan Nowak

Spis treści:

Spis treści

Wstęp.....................................................................................................................................3

1. Cel..................................................................................................................................3

2. Skróty i definicje.............................................................................................................3

3. Odpowiedzialność .........................................................................................................3

4. Identyfikacja ryzyka wystąpienia zdarzeń niepożądanych i zarządzanie tym ryzykiem w ramach udzielanych świadczeń zdrowotnych ....................................................................4

4. Obszary priorytetowe dla poprawy jakości i bezpieczeństwa udzielanych świadczeń zdrowotnych ..........................................................................................................................6

5. Kryteria i metody potrzebne do zapewnienia skutecznego nadzoru nad jakością i bezpieczeństwem udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej..............................................6

6. Monitorowanie i ocena jakości i bezpieczeństwa udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej .............................................................................................................................7

7. Monitorowanie zdarzeń niepożądanych .........................................................................7

8 Szkolenia mające na celu uzyskanie i podnoszenie kompetencji personelu w zakresie jakości i bezpieczeństwa udzielanych świadczeń ..................................................................8

9 Prowadzenie badania opinii i doświadczeń pacjentów ..................................................9

10 Odpowiedzialność .........................................................................................................9

11. Wejście w życie .............................................................................................................. 10

Wstęp

W Przychodni Lekarskiej "Zdrowie" został wdrożony i jest utrzymywany wewnętrzny system zarządzania jakością i bezpieczeństwem pacjenta zgodny z ustawą o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta z dnia 26 marca 2021 r. (Dz.U. 2022 poz. 641).

1. Cel

Wdrożenie rozwiązań organizacyjnych, które będą podnosiły bezpieczeństwo i satysfakcję pacjenta poprzez rejestrowanie i monitorowanie zdarzeń niepożądanych, badanie opinii pacjentów i ciągłe doskonalenie usług medycznych.

2. Skróty i definicje

zdarzenie niepożądane – zdarzenie zaistniałe w trakcie udzielania lub w efekcie udzielenia bądź zaniechania udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej, powodujące lub mogące spowodować negatywny skutek dla zdrowia lub życia pacjenta, w szczególności zgon, uszczerbek na zdrowiu lub rozstrój zdrowia, chorobę, zagrożenie życia, konieczność hospitalizacji albo jej przedłużenia, a także uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia płodu; nie stanowi zdarzenia niepożądanego zdarzenie, którego skutek jest przewidywanym skutkiem prawidłowo udzielonego świadczenia opieki zdrowotnej.

monitorowanie zdarzeń niepożądanych – zgłaszanie zdarzeń niepożądanych, prowadzenie ich systematycznej analizy i wdrażanie wniosków z takiej analizy, w celu zapobiegania wystąpieniu podobnych zdarzeń niepożądanych w przyszłości

ryzyko kliniczne - każda interakcja, jaka zachodzi pomiędzy pacjentem a personelem medycznym w procesie udzielania świadczeń zdrowotnych (def. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r.)

KOS – Karta Opisu Stanowiska

3. Odpowiedzialność

3.1 Za prowadzenie wewnętrznego systemu zarządzania jakością odpowiada Dyrektor Medyczny. Dyrektor Medyczny realizuje obowiązki poprzez przewodniczenie Zespołowi ds. Jakości/wyznaczenie Koordynatora ds. Jakości, który wspiera Dyrektora Medycznego w działaniach operacyjnych

3.2 Każdy pracownik i osoba współpracująca zobowiązana jest do realizacji założeń wewnętrznego systemu zarządzania jakością i bezpieczeństwem pacjenta, w tym do przestrzegania wdrożonych procedur, zgłaszania zdarzeń niepożądanych.

4. Identyfikacja ryzyka wystąpienia zdarzeń niepożądanych i zarządzanie tym ryzykiem w ramach udzielanych świadczeń zdrowotnych

4.1 Identyfikacja ryzyka wystąpienia zdarzeń niepożądanych dokonywana jest przez kierowników poszczególnych komórek organizacyjnych zgodnie z właściwością merytoryczną, co najmniej raz w kwartale.

4.2 Identyfikacja ryzyk wystąpienia zdarzeń niepożądanych dotyczy m.in. ryzyka klinicznego, infrastrukturalno-technicznego, organizacyjnego, prawnego.

4.3. Dla zidentyfikowanych ryzyk, przez właścicieli ryzyk, czyli kierowników poszczególnych komórek organizacyjnych określane są mechanizmy kontrolne, mające na celu obniżenie poziomu ryzyka. Są to działania prewencyjne, które podmiot realizuje by skutek lub prawdopodobieństwo zmaterializowania się ryzyka było niższe.

4.4. Następnie kierownicy poszczególnych komórek organizacyjnych dokonują szacowania ryzyka. Podczas szacowania, ryzyka są oceniane pod względem prawdopodobieństwa występowania i skutków oddziaływania z uwzględnieniem siły mechanizmów kontrolnych.

4.4.1 Oszacowanie siły oddziaływania ryzyka polega na przypisaniu każdemu z ryzyk punktacji od 1 do 5, gdzie:

1 oznacza oddziaływanie nieznaczne

2 oznacza oddziaływanie małe

3 oznacza oddziaływanie średnie

4 oznacza oddziaływanie poważne

5 oznacza oddziaływanie katastrofalne.

4.4.2 Oszacowanie prawdopodobieństwa wystąpienia ryzyka polega na przypisaniu każdemu z ryzyk punktacji od 1 do 5, gdzie:

1 oznacza prawdopodobieństwo znikome

2 oznacza prawdopodobieństwo niskie

3 oznacza prawdopodobieństwo średnie

4 oznacza prawdopodobieństwo wysokie

5 oznacza prawdopodobieństwo bardzo wysokie

4.4.3 Iloczyn siły oddziaływania i prawdopodobieństwa wystąpienia ryzyka określa POZIOM RYZYKA:

SIŁA ODDZIAŁYWANIA

Nieznaczna Mała Średnia Poważna Katastrofalna

1 2 3 4 5

BARDZO 5 5 10 15 20 25

PRAWDOPODOBIEŃSTWO

WYSOKIE 4 4 8 12 16 20

ŚREDNIE 3 3 6 9 12 15

NISKIE 2 2 4 6 8 10

ZNIKOME 1 1 2 3 4 5

• poziom niski – kolor zielony – akceptowalny poziom ryzyka, zaplanowanie i wdrożenie działań zaradczych zależy od decyzji właściciela ryzyka

• poziom średni – kolor żółty – akceptowalny poziom ryzyka, konieczność stałego monitorowania poziomu ryzyka

• poziom wysoki – kolor pomarańczowy – akceptowalny poziom ryzyka, wymóg stałego monitorowania poziomu ryzyka oraz konieczność zaplanowania działań zaradczych do ewentualnego wdrożenia

• poziom bardzo wysoki – kolor czerwony – nieakceptowalny poziom ryzyka, konieczność opracowania i wdrożenia w terminie uzgodnionym z bezpośrednim przełożonym Planu postępowania z ryzykiem bardzo wysokim.

4.5 Dla każdego zidentyfikowanego, poddanego analizie i ewaluacji ryzyka, jego właściciel powinien wskazać jedną z poniższych reakcji:

akceptacja – oznacza, że nie podejmuje się żadnych działań zaradczych, ale rozumie ewentualne skutki zdarzenia i świadomie godzi się na nie (np.: możliwość przeciwdziałania jest ograniczona lub koszt przeciwdziałania przewyższa potencjalne korzyści)

dzielenie się – częściowe lub całkowite przeniesienie ryzyka na inny podmiot

unikanie – niepodejmowanie lub zaprzestanie działania narażającego na ryzyko

ograniczanie – podjęcie działań zaradczych, które doprowadzić mają do likwidacji lub ograniczenia ryzyka.

4.6 Jeżeli właściciel ryzyka wskaże na występowanie ryzyka bardzo wysokiego, zobowiązany jest do napisania planu postępowania z ryzykiem i podjęcia jednej z pięciu decyzji:

1) rezygnacja z realizacji – wycofanie się z działań zagrożonych ryzykiem

2) przesunięcie w czasie realizacji – wskazanie nowej daty osiągnięcia zakładanych rezultatów

3) realizacja w ograniczonym zakresie – zmniejszenie zaplanowanych rezultatów działań

4) wdrożenie działań sprowadzających ryzyko do akceptowalnego poziomu wraz ze wskazaniem osoby odpowiedzialnej za realizację opisanych działań

5) realizacja działań przy akceptacji ryzyka o poziomie bardzo wysokim – brak dodatkowych działań zmniejszających ryzyko.

4.7 Za prowadzenie zbiorczego rejestru ryzyk jest odpowiedzialny Koordynator ds. Jakości lub osoba przez niego wyznaczona np. Asystentka Medyczna. Rejestr ryzyk zatwierdzany jest przez Dyrektora Medycznego.

4.8 Wzór arkusza oceny ryzyka stanowi załącznik nr 1. Katalog potencjalnych ryzyk jest umieszczony w załączniku nr 2.

4.9 Ryzyko kliniczne związane z zabiegiem operacyjnym jest każdorazowo oceniane przez Lekarza i odnotowane w formularzu zgody pacjenta na zabieg operacyjny/diagnostykę/procedurę o podwyższonym ryzyku zgodnie z przyjętą procedurą P/01/2024 "Postępowanie w przypadku zabiegów o podwyższonym ryzyku".

5. Obszary priorytetowe dla poprawy jakości i bezpieczeństwa udzielanych świadczeń zdrowotnych

Określenie priorytetowych obszarów dla poprawy jakości i bezpieczeństwa udzielanych świadczeń zdrowotnych odbywa się m.in. na podstawie analiz działalności poszczególnych komórek organizacyjnych, wyników badania opinii i doświadczeń pacjentów, wykonywanie badań zgodności, analizy złożonych skarg i wniosków oraz wyników analizy ryzyka występowania zdarzeń niepożądanych.

5.1 Na podstawie ww. danych i wniosków formułowane są obszary priorytetowe wraz z przypisaniem potrzebnych zasobów, odpowiedzialności, planowanej wartości miernika oraz terminu realizacji.

5.2 Obszary priorytetowe są opisane w dokumencie pn. „Program dla obszarów priorytetowych dla poprawy jakości”, stanowią one cele jakości na dany rok. Za przygotowanie dokumentu odpowiada Koordynator ds. Jakości lub osoba przez niego wyznaczona np. Pielęgniarka Oddziałowa/Starsza Pielęgniarka. Program jest zatwierdzany przez Dyrektora Medycznego.

5.3 Obszary priorytetowe są zakomunikowane w organizacji poprzez wydanie Zarządzenia Dyrektora.

5.4 Wzór Programu dla obszarów priorytetowych poprawy jakości stanowi załącznik nr 3.

6. Kryteria i metody potrzebne do zapewnienia skutecznego nadzoru nad jakością i bezpieczeństwem udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej

6.1 Dla procesów medycznych, które odbywają w danej komórce organizacyjnej Kierownik Oddziału/Pielęgniarka Oddziałowa określa kryteria oceny skuteczności systemu jakości poprzez wskazanie pożądanego poziomu miernika skuteczności zaplanowanego do osiągniecia w danym roku kalendarzowym.

6.2 Mierniki są zebrane w tabeli procesów. Poziom wykonania miernika jest poddawany ocenie co najmniej raz w miesiącu.

6.3 Do kryteriów zapewniających nadzór nad jakością należy odsetek:

o powtórnych hospitalizacji,

o przedłużonych pobytów,

o reoperacji,

o badań powtórzonych,

o zdarzeń niepożądanych,

o odmów hospitalizacji,

o błędów przedlaboratoryjnych.

6.4 Metody określania ww. wskaźników są opisane w odrębnej procedurze P/02/2024 "Metodyka obliczania wskaźników jakości" /załączniku nr 4.

7. Monitorowanie i ocena jakości i bezpieczeństwa udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej

7.1 Koordynator ds. Jakości jest odpowiedzialny za monitorowanie realizacji wewnętrznego systemu zarządzania jakością i bezpieczeństwem pacjenta, za reagowanie na sygnały naruszenia oraz za proponowanie zmian w ww. systemie.

7.2 Monitorowanie i ocena jakości i bezpieczeństwa udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej odbywa się co najmniej raz w roku w postaci rocznej oceny jakości i bezpieczeństwa.

7.3 Dane wejściowe do oceny jakości i bezpieczeństwa udzielanych świadczeń to m.in.:

− wnioski z analiz prowadzonych przez podmiot, w szczególności dotyczące zarządzania zdarzeniami niepożądanymi

− poziom osiągniętego miernika – kryteriów skuteczności, określonych dla realizowanych procesów medycznych i niemedycznych

− wyniki kontroli wewnętrznych i zewnętrznych lub wyniki ewaluacji systemu w formie ankiety do pracowników

− przegląd obowiązujących przepisów prawnych

− poziom realizacji celów związanych z obszarami priorytetowymi za rok poprzedni

7.4 Dane wyjściowe z analizy to określenie obszarów priorytetowych i działań na kolejny rok, potrzebnych zasobów sprzętowych, kadrowych, programowych itp. służących doskonaleniu jakości.

7.5. Z wyników monitorowania oraz oceny jakości i bezpieczeństwa udzielanych świadczeń powstaje dokument – ocena jakości i bezpieczeństwa udzielanych świadczeń, który jest zatwierdzony przez Dyrektora Medycznego.

7.6. Koordynator ds. Jakości przeprowadza wśród personelu, co najmniej raz na pół roku, ankietę monitorującą poziom realizacji wewnętrznego systemu zarządzania jakością w formie badania ankietowego (przykładowe pytania w załączniku) lub w formie audytu wewnętrznego na podstawie checklisty – uwzględniając pytania zawarte w załączniku nr 5.

6.7. W ankiecie personel może proponować zmiany w wewnętrznym systemie, wskazywać utrudnienia w realizacji założeń systemu, proponować zmiany.

8. Monitorowanie zdarzeń niepożądanych

8.1 Monitorowanie zdarzeń niepożądanych odbywa się zgodnie z procedurą P/03/2024 "Postępowanie w przypadku wystąpienia zdarzenia niepożądanego".

8.2 Nadzór nad monitorowaniem zdarzeń niepożądanych, w tym analizę roczną w podziale na wszystkie komórki organizacyjne prowadzi Koordynator ds. Jakości, który zatwierdza analizę wykonaną przez Pielęgniarkę Oddziałową/Dział Pielęgniarski.

8.3 Wszystkie zdarzenia niepożądane podlegają zgłoszeniu w systemie informatycznym Medyczne IP w zakładce Zgłaszanie Zdarzeń Niepożądanych.

8.4 Za analizę zdarzeń niepożądanych związanych z udzielaniem świadczeń opieki zdrowotnej odpowiada zespół powołany przez Dyrektora Medycznego.

8.5 W skład zespołu może wchodzić Lekarz, Pielęgniarka, Położna, Kierownik komórki organizacyjnej, w której miało miejsce zdarzenie niepożądane, Radca Prawny/ Specjalista ds. BHP i inne osoby wskazane przez Dyrektora Medycznego.

8.6 Pielęgniarka Oddziałowa/ Dział Farmaceutyczny odpowiada za zabezpieczenie leków związanych z podejrzeniem o ich niewłaściwą jakość i opracowuje zgłoszenie podejrzenia braku spełnienia wymagań jakościowych produktu leczniczego/wymagań zasadniczych wyrobu medycznego do URPLWMiPB zgodnie z procedurą P/04/2024 "Postępowanie w przypadku podejrzenia o niewłaściwą jakość leku".

8.7 Po otrzymaniu zgłoszenia zdarzenia niepożądanego Zespół dokonuje analizy ciężkości za pomocą matrycy NRL, a następnie poszukuje przyczyn źródłowych korzystając m.in. z metod: 5Why, Diagram Ishikawy, Drzewo Błędów, co szczegółowo jest opisane w procedurze P/03/2024 "Postępowanie w przypadku wystąpienia zdarzenia niepożądanego".

8.8 Koordynator ds. Jakości, jako przewodniczący Zespołu ds. Jakości odpowiada za:

• Prowadzenie rejestru zdarzeń niepożądanych

• Ocenę istotności zdarzenia niepożądanego

• Zgłoszenie zdarzenia niepożądanego związanego z istotnym i trwałym uszczerbkiem na zdrowiu lub zgonem pacjenta

9. Szkolenia mające na celu uzyskanie i podnoszenie kompetencji personelu w zakresie jakości i bezpieczeństwa udzielanych świadczeń

9.1 W Przychodni Lekarskiej "Zdrowie" odbywają się szkolenia wstępne dla wszystkich nowozatrudnionych i rozpoczynających współpracę.

9.2 Co najmniej raz w roku realizowane są szkolenia przypominające.

9.3 Program szkoleń obejmuje: omówienie idei systemu zarządzania jakością, jego elementy składowe, obowiązujące procedury i instrukcje, wskazanie zakresu odpowiedzialności.

9.4 Za realizację szkoleń odpowiada Koordynator ds. Jakości, który może wyznaczyć osobę prowadzącą szkolenia lub zapewnić dostęp do szkolenia na zewnątrz podmiotu.

10. Prowadzenie badania opinii i doświadczeń pacjentów

10.1 W Przychodni Lekarskiej "Zdrowie" prowadzone są badania opinii i doświadczeń pacjentów w formie ankiety papierowej i formularza online.

10.2 Za dystrybucję wersji papierowej ankiety odpowiada Recepcja/Rejestratorka Medyczna.

10.3 Za umieszczenie linku na stronie internetowej i w mediach społecznościowych do ankiety online odpowiada Dział Marketingu/Specjalista ds. Marketingu.

10.4 Ankieta jest anonimowa.

10.5 Wyniki badania opinii i doświadczeń pacjentów są analizowane przez Zespół ds. Jakości, następnie formułowane są wnioski. Dokument analizy jest w zanonimizowany sposób przekazywany do wiadomości wszystkich pracowników podmiotu.

10.6 Wzór ankiety stanowi załącznik nr 6.

11. Odpowiedzialność

11.1 Za prowadzenie wewnętrznego systemu zarządzania jakością odpowiada Dyrektor Medyczny. Dyrektor Medyczny realizuje obowiązki poprzez przewodniczenie Zespołowi ds. Jakości – wskazanie osoby odpowiedzialnej za operacyjne prowadzenie wewnętrznego systemu zarządzania jakością i bezpieczeństwem w postaci Koordynatora ds. Jakości.

11.2 W ramach pracy Koordynatora ds. Jakości/Zespołu ds. Jakości podejmowane są prace mające na celu i realizację założeń wewnętrznego systemu zarządzania jakością i bezpieczeństwem, w tym aktualizacje dokumentacji wewnętrznej w postaci procedur postępowania, standardowych opisów postępowania oraz innej dokumentacji wewnętrznego systemu.

11.3 Przewodniczący odpowiada za zwoływanie posiedzeń oraz realizację działań zgodnie z programem pracy na dany rok.

11.4 Każdy pracownik w Karcie Opisu Stanowiska ma wpisaną odpowiedzialność za działanie zgodnie z wewnętrznym systemem zarządzania jakością i bezpieczeństwem pacjenta.

12. Wejście w życie

12.1 Wewnętrzny system zarządzania jakością i bezpieczeństwem wchodzi w życie z dniem 2024-02-01.

12.2 Ogłoszenie następuje w sposób dostępny dla personelu, w szczególności poprzez udostępnienie formy papierowej w pokoju socjalnym/ w formie elektronicznej w intranecie Medyczne IP.

12.3. Za udostępnienie aktualnej wersji WSZJ odpowiada Koordynator ds. Jakości.

12.4. Personel potwierdza zapoznanie się z treścią WSZJ własnoręcznym podpisem.

Załącznik 1 Wzór formularza do oceny ryzyka

Skutek

Opis

Prawdopodobieństwo oddziaływania postępowania

wystąpienia przy przy Reakcja

Mechanizmy Poziom z ryzykiem UWAGI

L.p. Ryzyko kontrolne zastosowaniu zastosowania na wysokim

mechanizmów mechanizmów ryzyka i bardzo

kontrolnych (1-5) kontrolnych wysokim

(1-5)

1

2

3

4

5

Załącznik 2 Przykłady ryzyka

Uzupełnij załącznik o przykładowe ryzyka charakterystyczne dla specyfiki działalności Twojej placówki medycznej

Załącznik 3 Wzór Programu dla obszarów priorytetowych poprawy jakości

Obszar Planowany termin Potrzebne UWAGI

L.p. priorytetowy/cel Miernik Odpowiedzialność realizacji zasoby

jakości

1

2

3

4

5

Załącznik 4 Metody określania wskaźników służących ocenie skuteczności i nadzoru nad jakością udzielanych świadczeń.

Przyjęte przez podmiot definicje wskaźników:

Liczba hospitalizacji z pobytem przedłużonym w danym okresie

Wskaźnik przedłużonego pobytu = * 100%

Liczba hospitalizacji ogółem w danym okresie

Pobyt przedłużony – pobyt powyżej 2 dni od średniej liczby dni pobytu w oddziale wewnętrznym wg rozpoznania za dany okres. Do wyliczenia liczby dni nie wlicza się hospitalizacji planowych.

Liczba reoperacji w danym okresie

Wskaźnik reoperacji = * 100%

Ogólna liczba operacji w danym okresie

Reoperacja - nieplanowana powtórna operacja wykonana w czasie tego samego pobytu pacjenta w szpitalu lub w czasie 30 dni od wypisu. Duplikacja procedury chirurgicznej: rana pooperacyjna; rana operowana z tych samych przyczyn; dokonanie naprawy, koniecznej z powodu interwencji pierwotnej. Stanowi dodatkowe ryzyko dla chorego.

Liczba powtórnych hospitalizacji w danym okresie

Wskaźnik powtórnej hospitalizacji = * 100%

Liczba hospitalizacji ogółem w danym okresie

Powtórna hospitalizacja - nieplanowe przyjęcia do 30 dni od daty poprzedniego wypisu, w którym nie było wskazań do powtórnego przyjęcia do szpitala

Liczba zgonów wewnątrzszpitalnych w danym okresie

Wskaźnik zgonów wewnątrzszpitalnych = *100%

Liczba zabiegów ogółem w danym okresie

Zgon wewnątrzszpitalny – zgon, który nastąpił w czasie pobytu pacjenta w szpitalu od momentu przyjęcia do końca hospitalizacji.

Liczba błędów przedlaboratoryjnych w danym okresie

Wskaźnik błędów przedlaboratoryjnych = *100%

Liczba wykonanych badań laboratoryjnych w danym okresie

Błąd przedlaboratoryjny – błąd, który ma miejsce przed wykonaniem badania w laboratorium. Błędy te rozpoczynają się od momentu przygotowania pacjenta do badania, mają miejsce podczas pobrania krwi czy też jego transportu i przechowywania.

Liczba badań odrzuconych laboratoryjnych w danym okresie

Wskaźnik badań odrzuconych laboratoryjnych =

Całkowita liczba wykonanych badań laboratoryjnych w danym okresie

Liczba odmów hospitalizacji w danym okresie

Wskaźnik odmów hospitalizacji = * 100%

Liczba konsultacji w Izbie Przyjęć w danym okresie

Liczba zarejestrowanych zdarzeń niepożądanych w danym okresie

Wskaźnik zdarzeń niepożądanych = * 100%

Całkowita liczba hospitalizacji w danym okresie

* dany okres – przedział czasowy, dla którego liczony jest wskaźnik, najczęściej w ujęciu miesięcznym, kwartalnym lub rocznym. W liczniku i mianowniku okresy muszą być takie same.

Załącznik 5 Przykłady zagadnień do weryfikacji w ramach monitorowania wewnętrznego systemu zarządzania jakością i bezpieczeństwem pacjenta wśród personelu – w formie ankiety ewaluacyjnej lub audytu wewnętrznego - zaleca się modyfikować zakres pytań względem grupy objętej ewaluacją (wyłączyć z oceny zagadnień, które nie dotyczą danej grupy zawodowej)

Pytanie TAK NIE UWAGI

Czy personel jest zapoznany z WSZJ?

Czy WSZJ jest dostępny w danej komórce organizacyjnej?

Czy znany jest sposób postępowania w przypadku wystąpienia zdarzenia niepożądanego?

Czy znana jest procedura zarządzania zdarzeniami niepożądanymi?

Czy znane są metody oceny ciężkości zdarzenia niepożądanego?

Czy znane są metody analizy przyczyn źródłowych zdarzenia niepożądanego?

Czy określone są obszary priorytetowe dla udzielania świadczeń zdrowotnych?

Czy obszary priorytetowe są zakomunikowane i znane personelowi?

Czy jest mierzona skuteczność udzielanych świadczeń zdrowotnych?

Czy określane są ryzyka wystąpienia zdarzeń niepożądanych?

Czy określane są mechanizmy kontrolne dla określonych ryzyk?

Czy znane są kryteria oceny skuteczności nadzoru nad jakością i bezpieczeństwem pacjenta?

Czy znane są definicje wskaźników służących do oceny skuteczności systemu? Np. wskaźnik powtórnych hospitalizacji, wskaźnik zdarzeń niepożądanych

Czy pracownicy mają możliwość zgłaszania zmian w WSZJ?

Czy realizowane są szkolenia z zakresu WSZJ?

Czy pracownicy danej komórki organizacyjnej uczestniczą w szkoleniach wstępnych i przypominających?

Czy w Kartach Opisu Stanowiska są przypisane działania i odpowiedzialności wynikające z WSZJ?

Czy znane są role poszczególnych osób w WSZJ?

Czy prowadzone są badania opinii i doświadczeń pacjentów?

Czy znane są wnioski z ostatniego badania opinii i doświadczeń pacjentów?

Załącznik 6

Wzór ankiety badania opinii i doświadczeń pacjenta zostanie opublikowany w formie rozporządzenia (dotychczasowy wzór na podstawie badania CA