Formularz Instrumentu Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia

Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia

z dnia 22.03.2024 (poz. 123)

WZÓR

Formularz Instrumentu Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowiadla inwestycji skutkujących zmianą zakresu udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej

I. Informacje o inwestycji

1. Podmiotwnioskujący

1. Rodzaj podmiotu wnioskującego2. Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II3. ul. Długa 12, 00-001 Warszawa4. 00001234565. 12345678906. Jednostka sektora finansów publicznych                                   Tak7. Organ wydający opinię o celowości inwestycji                             Wojewoda

2. Siedziba alboadres zamieszkaniapodmiotuwnioskującego

1. ul. Krótka 2, 01-002 Warszawa2. ul. Szeroka 3, 02-003 Warszawa3. ul. Wąska 4, 03-004 Warszawa4. ul. Wysoka 5, 04-005 Warszawa5. ul. Niska 6, 05-006 Warszawa6. ul. Czerwona 7, 06-007 Warszawa7. ul. Zielona 8, 07-008 Warszawa8. ul. Niebieska 9, 08-009 Warszawa9. ul. Żółta 10, 09-010 Warszawa

3. Typ inwestycji

1. Utworzenie nowego podmiotu leczniczego2. Utworzenie nowych jednostek zakładu leczniczego podmiotu leczniczego3. Utworzenie nowych komórek organizacyjnych zakładu leczniczego podmiotu leczniczego4. Inna inwestycja5. Tytuł inwestycji

4. Opis inwestycji

1. Ogólne    1. Zakres rzeczowy inwestycji            2. Uzasadnienie celowości inwestycji            3. Obszar oddziaływania    1. Państwo                        inwestycji        2. Województwo Mazowieckie                                 3. Warszawa                                 4. Powiat Warszawski                                 5. Gmina Centrum                                 6. Inne            4. 01.01.2025            5. 31.12.20262. Miejsce    1. ul. Długa 12, 00-001 Warszawarealizacji    2. ul. Krótka 2, 01-002 Warszawainwestycji    3. ul. Szeroka 3, 02-003 Warszawa            4. ul. Wąska 4, 03-004 Warszawa            5. ul. Wysoka 5, 04-005 Warszawa            6. ul. Niska 6, 05-006 Warszawa            7. ul. Czerwona 7, 06-007 Warszawa            8. ul. Zielona 8, 07-008 Warszawa            9. ul. Niebieska 9, 08-009 Warszawa3. Źródło    1. Środki własne inwestorafinansowania   2. Dotacja celowa ze środków budżetu państwainwestycji    3. Kredyt lub pożyczka objęta poręczeniem lub gwarancją Skarbu Państwa            4. Środki z innych źródeł niż dotacje celowe z budżetu państwa            5. Środki z Unii Europejskiej – z określeniem nazwy programu            6. Ogółem

4. Inne   1. Części   1. Komórka    1. Liczba łóżek przed rozpoczęciem inwestycjiinformacje  inwestycji  organizacyjnadotyczące              – medyczna      2. Liczba łóżek po zakończeniu inwestycjiinwestycji                       3. Powierzchnia użytkowa przed rozpoczęciem inwestycji(część                       4. Powierzchnia użytkowa po zakończeniu inwestycjibudowlanainwestycji)    2. Komórka    1. Powierzchnia użytkowa przed rozpoczęciem inwestycji          organizacyjna            – niemedyczna  2. Powierzchnia użytkowa po zakończeniu inwestycji2. Wskaźniki  1. Powierzchnia użytkowa inwestycji w m2 (Pu)techniczno-  2. Łączna liczba łóżek w podmiocie przed rozpoczęciem inwestycji (Łp)-ekonomicz-&br>ne    3. Łączna liczba łóżek w podmiocie po zakończeniu inwestycji (Łk)    4. Wartość kosztorysowa inwestycji – WKI (tys. zł)    5. Cena m2 powierzchni użytkowej (WKI/Pu)    6. Wartość inwestycji przypadająca na 1 łóżko (WKI/(Łk – Łp)    7. Liczba zatrudnionego personelu medycznego w podmiocie przed      rozpoczęciem inwestycji    8. Liczba zatrudnionego personelu medycznego w podmiocie po      zakończeniu inwestycji

5. Inne    1. Rodzaj wyrobu medycznegoinformacje   2. Komórki organizacyjne, w których wyrób medyczny będzie wykorzystywanydotyczące   3. Liczba wyrobów medycznychinwestycji   4. Szacowana cena jednostkowa wyrobu medycznego(część    5. Informacje o stanie wyposażenia we wnioskowany wyrób medycznyzakupowa   6. Parametry techniczne wyrobu medycznegoinwestycji)   7. Informacje o zabezpieczeniu kadrowym do obsługi i eksploatacji wyrobu medycznego    8. Analiza kosztów eksploatacji wyrobu medycznego    9. Ocena techniczna posiadanych/zużytych wyrobów medycznych (sprzętu lub      aparatury), jeżeli dotyczy   1. Dane z dnia 15.05.20246. Dane zawarte w Systemie Ewidencji Zasobów  w Systemie Ewidencji Zasobów Ochrony ZdrowiaOchrony Zdrowia dotyczące wnioskodawcy   2. Czy dane wprowadzone przez wnioskodawcę   w Systemie Ewidencji Zasobów Ochrony Zdrowia są   aktualne i kompletne?7. Szacunkowa   1. Pozyskanie działki budowlanejwartość    2. Przygotowanie terenu i przyłączenie obiektów do sieciinwestycji   3. Budowa obiektów podstawowychw podziale na  4. Instalacjegrupy kosztów  5. Zagospodarowanie terenu i budowa obiektów pomocniczych(w zł)      6. Wyposażenie      7. Prace przygotowawcze, projektowe, obsługa inwestorska oraz ewentualne szkolenia        i rozruch      8. Ogółem                               Punkt wypełniany automatycznie

5. Wybór zakresu  1. Czy planowana inwestycja ma wpływ na zakres udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej?             Nieudzielanych    2. Wybór dziedziny medycyny, w której    1. Dziedzina medycynyświadczeń opieki      realizowana będzie inwestycja        2. Szacunkowa wartość dziedziny medycynyzdrowotnej                      3. Procentowa wartość dziedziny medycyny        Punkt wypełniany automatycznie                      4. Skrótowy opis rzeczowy inwestycji w danej dziedzinie                        medycyny      3. Ogółem wartość dziedziny medycyny                      Punkt wypełniany automatycznie      4. Ogółem procentowa wartość dziedziny medycyny            Punkt wypełniany automatycznie

II. Kryteria oceny inwestycji

Kryteria                                          Ocena podmiotu wnioskującego

Kryterium ocenyinwestycjiLp.     Interpretacja i wyjaśnienie znaczenia kryterium oraz sposobu  Waga      Ocena    Uzasadnienie     Wynik kryterium                 oceny inwestycji    kryterium

Jaki jest przewidziany czas  Czas wskazywany jest na podstawie informacji zawartych     Współczyn-   na inwestycję?     w polach I.4.1.4 oraz I.4.1.5 wniosku. Minimalny czas wynosi     nik            1 miesiąc.            korygujący1                                            Punkt wypełniany automatycznie                               czas                              realizacji –                                 6%W jakim stopniu         Ocena od 0 pkt do 10 pkt.  inwestycja odpowiada      Należy ocenić i uzasadnić stopień, w jakim inwestycja odpowiada      trendom          trendom demograficznym na danym obszarze. W przypadku      1,02     demograficznym?       inwestycji w zakresie geriatrii, opieki długoterminowej,               paliatywnej lub hospicyjnej należy przyjąć 10 pkt.W jakim stopniu       Ocena od 0 pkt do 10 pkt.  inwestycja wpłynie na  Stosowane technologie medyczne charakteryzują się różną    poprawę efektów    skutecznością. Szerokie wdrożenie metod diagnostyki lub leczenia      zdrowotnych     o szczególnie wysokiej skuteczności klinicznej przełoży się3     uzyskiwanych w populacji    na znaczną poprawę stanu zdrowia w populacji pacjentów     1,0    pacjentów na danym    na danym obszarze. Najwyższe oceny należy przyznać      obszarze?       inwestycjom zakładającym kompleksowość opieki zdrowotnej,           z zastosowaniem optymalnych metod diagnostyki lub leczenia.W jakim stopniu         Ocena od 0 pkt do 10 pkt.  inwestycja wpłynie  Należy ocenić i uzasadnić, w jakim stopniu inwestycja przyczyni    na poprawę jakości opieki się do poprawy w szczególności:       zdrowotnej?    1) kompleksowości opieki – zapewnienia całego procesu           terapeutycznego w jednym podmiocie;           2) zastosowania optymalnych metod diagnostyki lub leczenia;4        3) ciągłości  opieki  –  zapewnienia  całego  procesu   1,0           terapeutycznego bez przerywania procesu tej opieki,           szczególnie  przy  przenoszeniu  pacjenta  pomiędzy           podmiotami;           4) interdyscyplinarności – zaangażowania różnych osób,           w szczególności wykonujących zawód medyczny, w proces           diagnostyki i leczenia.Czy podmiot posiada        Możliwe odpowiedzi to „TAK” (10 pkt) albo „NIE" (0 pkt).    akredytację Ministra   Czy podmiot posiada aktualny certyfikat akredytacyjny zgodnie       Zdrowia?      z ustawą z dnia 15.04.2011 o akredytacji w ochronie5        zdrowia ( Dz.U. z 2023 r. poz. 1234 )? W przypadku braku tego      0,4          certyfikatu należy przyjąć „NIE”. W przypadku inwestycji          dotyczących realizacji świadczeń gwarantowanych z zakresu          innego niż leczenie szpitalne należy przyjąć „TAK”.Czy inwestycja wpłynie na      Możliwe odpowiedzi to „TAK” (10 pkt) albo „NIE” (0 pkt).  zmniejszenie ogólnych  Należy wziąć pod uwagę faktyczne zmniejszenie kosztów opieki   kosztów opieki zdrowotnej  zdrowotnej, w szczególności z powodu:   na danym obszarze?  1) zastosowania bardziej efektywnej technologii medycznej;           2) przesunięcia miejsca wykonywania świadczeń opieki6        zdrowotnej z lecznictwa szpitalnego do ambulatoryjnej opieki     1,0          specjalistycznej, zwanej dalej „AOS”;          3) obniżenia kosztów diagnostyki.          Ocena jest dokonywana na podstawie podanego we wniosku          przewidywanego zmniejszenia kosztów opieki zdrowotnej          zestawionego z kosztami inwestycji. Należy oszacować,          tj. przedstawić dane liczbowe, w jakim stopniu inwestycja wpływa          na zmniejszenie ogólnych kosztów opieki zdrowotnej.Czy koszt inwestycji jest     Możliwe odpowiedzi to „TAK” (10 pkt) albo „NIE” (0 pkt).    uzasadniony         W przypadku braku podobnych realizowanych inwestycji albo      w porównaniu       podobnych zrealizowanych inwestycji można odpowiedzieć      do podobnych     „TAK”, jeżeli zostanie przeprowadzona i załączona analiza7    realizowanych inwestycji   zawierająca informacje umożliwiające udzielenie odpowiedzi      0,8  albo podobnych      twierdzącej. Oceny nie należy zawężać do podobnych inwestycji     zrealizowanych   w obszarze jej oddziaływania lub województwie.      inwestycji?Czy inwestycja doprowadzi   Możliwe odpowiedzi to „TAK” (10 pkt) albo „NIE” (0 pkt).   do przekierowania    Plany transformacji mogą zakładać propozycję przekierowania  strumienia finansowego   strumienia finansowego płatnika publicznego. W takiej sytuacji    płatnika publicznego,  należy ocenić, na ile inwestycja będzie sprzyjać takiemu8   zgodnie z krajowym lub  przekierowaniu. W przypadku braku propozycji przekierowania     0,7   wojewódzkim planem   w planach transformacji przyznaje się 0 pkt.   transformacji?W jakim stopniu      Ocena od 0 pkt do 10 pkt.  inwestycja wpłynie na   Należy ocenić i uzasadnić, czy inwestycja wpłynie na    optymalizację   optymalizację wykorzystania i rozmieszczenia osób wykonujących     wykorzystania    zawód medyczny, np. wynikającą z wielkości oddziału9    i rozmieszczenia obecnie obecnie(odpowiednia wielkość oddziału zapewnia poprawę wskaźnika   0,6  zatrudnionych    efektywności wykorzystania opieki pielęgniarskiej lub lekarskiej).  w podmiocie osób  W przypadku gdy inwestycja nie wpływa na wykorzystanie  wykonujących zawód    i rozmieszczenie obecnie zatrudnionych osób wykonujących   medyczny?      zawód medyczny, należy przyjąć 0 pkt. Należy szczegółowo             uzasadnić.W jakim stopniu      Ocena od 0 pkt do 10 pkt.  inwestycja wpłynie  Należy zwrócić uwagę na charakter (jednostajność) i nasilenie10  na ergonomię pracy osób  obciążeń osób wykonujących zawód medyczny oraz określić, jak  0,2  wykonujących zawód  inwestycja wpłynie na ten problem. Jeżeli inwestycja nie  medyczny?      uwzględnia wpływu na ergonomię, należy przyjąć 0 pkt.W jakim stopniu realizacja   Ocena od 0 pkt do 10 pkt.  inwestycji przełoży się  Należy ocenić i uzasadnić, czy inwestycja będzie wiązała się  na poprawę wykorzystania w szczególności:11  obecnie istniejącej    1) ze zmianą przeznaczenia dotychczasowej infrastruktury, która    0,7   infrastruktury?          jest aktualnie niewykorzystana lub ma charakter niezgodny           z planami transformacji (np. przekształcenie łóżek           internistycznych na długoterminową opiekę nad osobami           starszymi);           2) z poprawą wykorzystania istniejących pomieszczeń.Czy realizacja inwestycji  Możliwe odpowiedzi to „TAK” (10 pkt) albo „NIE” (0 pkt).    przełoży się     Należy wskazać, czy realizacja inwestycji przełoży się na12   na odnowienie zużytej    odnowienie zużytej bazy i wyrobów medycznych. Należy      0,9  bazy i wyrobów      oszacować aktualne zużycie wyrobów medycznych oraz wpływ    medycznych?       inwestycji na ich wymianę. W przypadku inwestycji w wyroby   &