Formularz oceny stanu zdrowia po wstrząśnieniu mózgu

Załącznik nr 4

Wzór

FORMULARZE OCENY STANU ZDROWIA PO WSTRZĄŚNIENIU MÓZGU(MILITARY ACUTE CONCUSSION EVALUATION – MACE)MACE – OCENA STANU ZDROWIA PO WSTRZĄŚNIENIU MÓZGU NA POLU WALKI

FORMULARZ A

IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA:

Jan Kowalski

ID: 12345.

JEDNOSTKA: 15 Brygada Zmechanizowana..

DATA URAZU: 2023-10-26. GODZINA URAZU: 14:30.

BADAJĄCY:

Anna Nowak

DATA BADANIA: 2023-10-26. GODZINA BADANIA: 15:00

WYWIAD: (I–VIII)

I. Opis wypadku

Pytaj o:

a) Co się stało?

b) Powiedz mi, co pamiętasz.

c) Czy byłeś zamroczony, zdezorientowany? Czy widziałeś gwiazdy w oczach?

TAK NIE

d) CZY UDERZYŁEŚ SIĘ W GŁOWĘ W CZASIE URAZU?

TAK NIE

II. PRZYCZYNA URAZU (WŁAŚCIWE ZAZNACZYĆ OBWÓDKĄ)

1) EKSPOZYCJA/WYBUCH 4) ODŁAMKI

2) OBIEKT TĘPY 5) UPADEK

3) ZDERZENIE Z POJAZDEM SILNIKOWYM 6) RANA POSTRZAŁOWA

III. CZY MIAŁEŚ ZAŁOŻONY HEŁM? TAK NIE

TYP: ACH..

IV. NIEPAMIĘĆ WSTECZNA (przedwypadkowa)

CZY SĄ JAKIEŚ WYDARZENIA BEZPOŚREDNIO PRZED URAZEM, KTÓRYCHNIE PAMIĘTASZ? (ocena pamięci ciągła, aż do chwili urazu).

TAK NIE

JEŚLI TAK, TO OD KTÓREGO MOMENTU 14:25

V. PAMIĘĆ POWYPADKOWA

CZY SĄ JAKIEŚ WYDARZENIA BEZPOŚREDNIO PO URAZIE, KTÓRE NIEZOSTAŁY ZAPAMIĘTANE? (ocena pamięci po urazie)

TAK NIE

JEŻELI TAK, TO JAK DŁUGO TRWAŁA 5 minut..

VI. CZY DOSZŁO DO UTRATY ŚWIADOMOŚCI LUB DO KRÓTKOTRWAŁEJ UTRATY PRZYTOMNOŚCI

TAK NIE

JEŻELI TAK, TO JAK DŁUGO TRWAŁA 2 minuty.

VII. CZY KTOŚ OBSERWOWAŁ OKRES UTRATY ŚWIADOMOŚCI LUB OKRES BRAKU KONTAKTU Z PACJENTEM?

TAK NIE

VIII. OBJAWY U POSZKODOWANEGO (właściwe zaznacz obwódką)

1) BÓL GŁOWY 2) ZAWROTY GŁOWY

3) PROBLEMY Z PAMIĘCIĄ 4) PROBLEMY Z WAGĄ CIAŁA

5) NUDNOŚCI/WYMIOTY 6) PROBLEMY Z KONCENTRACJĄ

7) DRAŻLIWOŚĆ 8) ZABURZENIA WZROKU

9) DZWONIENIE W USZACH 10) INNE Dezorientacja

BADANIE (IX – XIII)

ZBADAJ KAŻDY ZAKRES. MAKSYMALNA ILOŚĆ PUNKTÓW WYNOSI 30.

IX. ORIENTACJA (1 punkt za prawidłową odpowiedź)

MIESIĄC 0 1DATA 0 1DZIEŃ TYGODNIA 0 1ROK 0 1CZAS 0 1

WYNIK W PUNKTACH (orientacja): 3/5

X. PAMIĘĆ BEZPOŚREDNIA

PRZECZYTAĆ POSZKODOWANEMU 5 SŁÓW ZE SPISU I POPROSIĆ GOO POWTÓRZENIE SŁÓW W DOWOLNEJ KOLEJNOŚCI. POWTÓRZYĆ JESZCZE 2 RAZY.PRZYZNAJEMY 1 PKT ZA PRAWIDŁOWĄ ODPOWIEDŹ. PODLICZAMY PUNKTY PO3 PRÓBACH. MAKSYMALNA ILOŚĆ PUNKTÓW TO 15.

LISTA PRÓBA 1 PRÓBA 2 PRÓBA 3ŁOKIEĆ 0 1 0 1 0 1JABŁKO 0 1 0 1 0 1DYWAN 0 1 0 1 0 1SIODŁO 0 1 0 1 0 1BAŃKA 0 1 0 1 0 1WYNIK

WYNIK W PUNKTACH (pamięć bezpośredni): 12/15

XI. BADANIE NEUROLOGICZNE

JEŻELI STAN PACJENTA NA TO POZWALA, NALEŻY SPRAWDZIĆ

1. OCZY – reakcja źrenic oraz ruchy gałek ocznych 2. REAKCJA WERBALNA – biegłość mowy oraz znajdowanie słów 3. FUNKCJE MOTORYCZNE – napięcie mięśniowe, koordynacja ruchów w czasie chodzenia

ZANOTUJ KAŻDĄ NIEPRAWIDŁOWOŚĆ. ZA TO NIE MA PUNKTÓW.

XII. KONCENTRACJA

ODWROTNE CYFRY (POWTARZANIE): IDŹ DO NASTĘPNEGO SZEREGU, JEŻELI SĄPOPRAWNE ODPOWIEDZI PO PIERWSZEJ PRÓBIE. PRZERWIJ, JEŻELI SĄ ZŁEODPOWIEDZI PO DWÓCH PRÓBACH.

4-9-3 6-2-9 0 1 3-8-1-4 3-2-7-9 0 1 6-2-9-7-1 1-5-2-8-5 0 1 7-1-8-4-6-2 5-3-9-1-4-8 0 1

MIESIĄCE W ODWROTNEJ KOLEJNOŚCI: 1 PKT. W PRZYPADKU PRAWIDŁOWEGOPOWTÓRZENIA SEKWENCJI.

GRUDZIEŃ – LISTOPAD – PAŹDZIERNIK – WRZESIEŃ – SIERPIEŃ – LIPIEC –CZERWIEC – MAJ – KWIECIEŃ – MARZEC – LUTY – STYCZEŃ.

WYNIK W PUNKTACH (KONCENTRACJA) 3/5

XIII. OPÓŹNIONE PRZYPOMNIENIE (1 PKT. KAŻDA ODPOWIEDŹ)

ZAPYTAJ SIĘ PACJENTA, ABY PRZYPOMNIAŁ 5 SŁÓW ZAPAMIĘTANYCHZ WCZEŚNIEJSZEGO TESTU NA PAMIĘĆ BEZPOŚREDNIĄ (NIE PRZYPOMINAJ).

ŁOKIEĆ 0 1 JABŁKO 0 1 DYWAN 0 1 SIODŁO 0 1 BAŃKA 0 1

OPÓŹNIONE PRZYPOMNIENIE – WYNIK W PUNKTACH 4/5

WYNIK OGÓLNY 22/30

UWAGI

Pacjent skarży się na silny ból głowy.

DIAGNOZA: ZAZNACZ OBWÓDKĄ LUB NAPISZ W ROZPOZNANIU

NUMERY STATYSTYCZNE wg ICD-9 (MIANOWNICTWO AMERYKAŃSKIE)

NIE MA WSTRZĄSU MÓZGU

850.0 WSTRZĄS MÓZGU BEZ UTRATY PRZYTOMNOŚCI (LOC)

850.1 WSTRZĄS MÓZGU Z UTRATĄ PRZYTOMNOŚCI (LOC)

NUMERY STATYSTYCZNE wg ICD-10 (MIANOWNICTWO POLSKIE)

S06.0 WSTRZĄŚNIENIE MÓZGU

INNE

ROZPOZNANIE:Wstrząśnienie mózgu......

FORMULARZ B

Formularz MACE B jest testem alternatywnym

PAMIĘĆ BEZPOŚREDNIA

Przeczytaj głośno wszystkie 5 słów i poproś pacjenta o powtórzenie ich w dowolnejkolejności. Potwórz jeszcze 2 razy w celu wykonania 3 prób (przyznajemy 1 punkt za każdąpoprawną odpowiedź).

Lista Próba 1 Próba 2 Próba 3 0 0 0 Świeczka 1 1 1 0 0 0 Papier 1 1 1 0 0 0 Cukier 1 1 1 0 0 0 Kanapka 1 1 1 0 0 0 Wagon 1 1 1 Łączna liczba

KONCENTRACJA

Przeczytaj ciąg cyfr. Oczkuj odpowiedzi w odwrotnej kolejności (od tyłu). Jeżeli próbaprzebiega pomyślnie, przeprowadź kolejne próby. Przyznajemy 1 pkt. za każde 2 ciągi liczbw jednej kolumnie.

5-2-6 4-1-5 0 1 1-7-9-5 4-9-6-8 0 1 4-8-5-2-7 6-1-8-4-3 0 1 8-3-1-9-6-4 7-2-4-8-5-6 0 1

OPÓŹNIONE PRZYPOMNIENIE

Poproś pacjenta o przypomnienie 5 słów zapamiętanych wcześniej (nie czytaj słów).Przyznajemy 1 pkt. za każda prawidłową odpowiedź.

Świeczka 0 1 Papier 0 1 Cukier 0 1 Kanapka 0 1 Wagon 0 1

FORMULARZ C

Formularz MACE C jest testem alternatywnym.

PAMIĘĆ BEZPOŚREDNIA

Przeczytaj głośno wszystkie 5 słów i poproś pacjenta o powtórzenie ich w dowolnejkolejności. Powtórz jeszcze 2 razy w celu wykonania 3 prób (przyznajemy 1 punkt za każdąpoprawną odpowiedź.)

Lista Próba 1 Próba 2 Próba 3 Laska 0 0 0 1 1 1 Małpa 0 0 0 1 1 1 Perfumy 0 0 0 1 1 1 Zachód słońca 0 0 0 1 1 1 Żelazo 0 0 0 1 1 1 Łączna liczba

KONCENTRACJA

Przeczytaj ciąg cyfr. Oczekuj odpowiedzi w odwrotnej kolejności (od tyłu). Jeżeli próbaprzebiega pomyślnie, przeprowadź kolejne próby. Przyznajemy 1 pkt. za każde 2 ciągi liczbw jednej kolumnie.

1-4-2 6-5-8 0 1 6-8-3-1 3-4-8-1 0 1 4-9-1-5-3 6-8-2-5-1 0 1 3-7-6-5-1-9 9-2-6-5-1-4 0 1

OPÓŹNIONE PRZYPOMNIENIE

Poproś pacjenta o przypomnienie 5 słów zapamiętanych wcześniej (nie czytaj słów).Przyznajemy 1 pkt. za każdą prawidłową odpowiedź.

Laska 0 1 Małpa 0 1 Perfumy 0 1 Zachód słońca 0 1 Żelazo 0 1