Formularz zgłoszenia niepożądanego odczynu po szczepieniu BCG

Prawo: medyczne
Kategoria: formularz
Klucze: formularz zgłoszenia, lekarz, monitorowanie, niepożądany odczyn, odczyny poszczepienne, pielęgniarka, placówka opieki zdrowotnej, programy szczepień, raportowanie, szczepienie bcg

Formularz zgłoszenia niepożądanego odczynu po szczepieniu BCG jest dokumentem, który służy do zgłaszania wszelkich reakcji niepożądanych po szczepieniu przeciwko gruźlicy. Wypełnianie formularza jest ważne dla monitorowania skuteczności i bezpieczeństwa szczepień oraz umożliwia szybką reakcję w przypadku wystąpienia rzadkich odczynów.

Nadruk lub pieczątka obejmujące nazwę(Przychodnia Zdrowia "Eskulap"), ul. Kwiatowa 12, 00-001 Kwiatowo, 1234567890placówki opieki zdrowotnej

FORMULARZ ZGŁOSZENIANIEPOŻĄDANEGO ODCZYNUPO SZCZEPIENIU BCG(p/gruźlicy)

Adresat:Powiatowy Inspektor Sanitarnyw Warszawie, ul. Marszałkowska 100

I. IDENTYFIKACJA PLACÓWKI OPIEKI ZDROWOTNEJ

KOD RESORTOWY 1234567890 kod położenia placówki opieki zdrowotnej /część II - TERYT/1) kod jednostki organizacyjnej/ część V/2)

II. DANE OSOBY, U KTÓREJ WYSTĄPIŁ NOPAnna Nowak 2023-10-26

98010212345

ul. Słoneczna 2/301-234 Warszawawoj. mazowieckie Polska Europa

III. INFORMACJE O SZCZEPIENIU

Szczepionka podejrzana o wywołanie odczynu: BCG Szczepienie w okresie noworodkowym: Szczepienie w wieku późniejszym: 3 miesiące z przyczyn medycznych z innych powodów 6 miesięcy

2023-10-20 szczepienia: / / godzina 14:00 :2023-10-23 wystąpienia odczynu: / / godzina 10:00 :

IV. NIEPOŻĄDANY ODCZYN PO SZCZEPIENIU BCG (p/gruźlicy) Krosta ropna (o średnicy większej niż 10mm u noworodka lub większej niż 20 mm u dzieci starszych) Owrzodzenie (o średnicy większej niż 10mm u noworodka lub większej niż 20 mm u dzieci starszych) Powiększenie regionalnych węzłów chłonnych. Wielkość węzła (w cm).................................. Węzły: pachowe nadobojczykowe szyjne inne (jakie?)......................................................... Ilość: pojedynczy węzeł kilka węzłów pakiet Zropienie okolicznych węzłów chłonnych Z przetoką? Tak Nie Poronny fenomen Kocha3) Ropień podskórny Z przetoką? Tak Nie Uogólnione zakażenie prątkiem BCG (m.in. zmiany w węzłach chłonnych innych regionów, zmiany kostne, osteitis BCG, meningitis BCG, zmiany w innych narządach i tkankach)4) Keloid Martwica węzłów typu serowatego Erythema nodosum

KWALIFIKACJA: NOP ciężki NOP poważny NOP łagodny Opis odczynu, dodatkowe dane (można wykonać w postaci załącznika)................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Osoba zgłaszająca: (ul. Kwiatowa 12, 00-001 Kwiatowo, 123-456-789 miejsca pracy) ................................................................................................... nadruk lub pieczątka obejmujące................................................................................................................................................................................ Jan Kowalski i podpis:................................................................................................................................................................................ oraz................................................................................................................................................................................ jego podpis:.......................................................................................................................................................................................................................................

V. WYPEŁNIA LEKARZ LUB PIELĘGNIARKA W MIEJSCU SZCZEPIENIADANE O SZCZEPIONCE I SZCZEPIENIUNazwa szczepionki ..............................................................................................................................................................................................................Producent .............................................................................................................................................................................................................................BCG/2023/10 2024-10-20 ważności ............................................................................................................................Liczba dawek w opakowaniu ........................... Objętość dawki szczepiennej......................................................................................................Droga podania szczepionki: śródskórnie inna- jaka?........................................Warunki przechowywania szczepionki przed szczepieniem: lodówka zamrażalnik lodówki zamrażarka inne ..........................................................................Temperatura w miejscu przechowywania (zmierzyć i podać)..................................................................................................................................................Szczepionka przechowywana prawidłowo Tak NieZachowane zasady aseptyki podczas szczepienia Tak NiePoprawna technika szczepienia (np. podania szczepionki BCG podskórnie, podanie dożylne)(proszę opisać poniżej) Tak Nie Inne (opisać)......................................................................................................................................................................................................... Uwagi....................................................................................................................................................................................................................Jan Kowalski osoby szczepiącej: ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ul. Kwiatowa 12, 00-001 Kwiatowo, 123-456-789 punktu szczepień........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

VI. WYPEŁNIA PRACOWNIK PSSEWarszawa, ul. Marszałkowska 100 00-001 Warszawa ................................................................................................................................Ile osób ogółem zaszczepiono na danym terenie tą samą serią szczepionki? .....................................................................................................................Czy wystąpiły odczyny u innych osób szczepionych tą serią szczepionki? Nie Tak U ilu? ..............................Czy dziecko było hospitalizowane w związku z odczynem poszczepiennym? Nie Tak Liczba dni hospitalizacjiStan zdrowia dziecka w tydzień od rozpoznania odczynu poszczepiennego: Dziecko jest nadal leczone w domu w szpitalu Pełny powrót do zdrowia Trwałe zmiany. Jakie? ..................................................................................................................................................................... Inne. Jakie? ...................................................................................................................................................................................... Zgon 2023-11-01 zgonu / /Czy wg opinii pracownika Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej niepożądany odczyn poszczepienny wystąpił w wyniku: Nieuwzględnienia przeciwwskazań do szczepienia? (proszę opisać poniżej) Tak Nie Inne........................................................................................................................................................................................................................ Uwagi.................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................... Weryfikacja kwalifikacji: bez zmiany kwalifikacji zmiana kwalifikacji NOP ciężki NOP poważny NOP łagodny Nie NOP ............................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................... Wypełnił: Anna Nowak i podpis pracownika Państwowej Inspekcji Sanitarnej 1) Wypełnić także w przypadku praktyki lekarskiej. Gdy nie jest znany kod terytorialny położenia placówki opieki zdrowotnej - podać nazwę powiatu i nazwę gminy. 2) Wypełniają tylko zakłady opieki zdrowotnej zgodnie z zapisami w decyzji o zarejestrowaniu. 3) Nacieczenie pojawiające się już pomiędzy 2 a 7 dniem po szczepieniu, a następnie owrzodzenie gojące się w ciągu 2-4 miesięcy. 4) Należy dołączyć odpis historii choroby (wraz z badaniami immunologicznymi dziecka).

Zarządzanie zgłoszeniami niepożądanych odczynów po szczepieniu BCG ma kluczowe znaczenie dla zapewnienia bezpieczeństwa i skuteczności prowadzonych programów szczepień. Dlatego ważne jest dokładne wypełnienie formularza i zgłoszenie każdego potencjalnego przypadku reakcji niepożądanej.