Formularz zgłoszenia niepożądanego odczynu poszczepiennego

Prawo: medyczne
Kategoria: formularz
Klucze: dane o szczepionce, formularz zgłoszenia, niepożądany odczyn poszczepienny, odczyn poszczepienny, opieka zdrowotna, placówka opieki zdrowotnej, przechowywanie szczepionki, szczepienie, szczepionka

Formularz zgłoszenia niepożądanego odczynu poszczepiennego jest dokumentem służącym do zgłaszania reakcji niepożądanych po szczepieniu. Zawiera szczegółowe informacje dotyczące pacjenta, szczepionki oraz odczynów, aby umożliwić kompleksową analizę zdarzenia. Dokument ten ma kluczowe znaczenie dla monitorowania bezpieczeństwa szczepień i dalszego doskonalenia programów szczepień.

Adresat:

Pieczątka placówki

opieki zdrowotnej

FORMULARZ ZGŁOSZENIA

NIEPOŻĄDANEGO ODCZYNU

POSZCZEPIENNEGO

Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny

w Warszawie, ul. Marszałkowska 100

I. IDENTYFIKACJA PLACÓWKI OPIEKI ZDROWOTNEJ

KOD RESORTOWY

kod połoŜenia placówki opieki

1234567890

kod jednostki organizacyjnej/ część V/2

zdrowotnej /część II - 123/1

II. DANE OSOBY, U KTÓREJ WYSTĄPIŁ NOP

Anna

Kowalska

12.03.2023 / /

98031212345

Adres zamieszkania:

ul. Kwiatowa 23

01-234 Warszawa

Polska

III. INFORMACJE O SZCZEPIENIU

Szczepionka podejrzana o wywołanie odczynu: BCG Błonica TęŜec Krztusiec Grypa

Odra Świnka RóŜyczka wzw A wzw B Polio Inna.(jaka?) MMR

Kolejna dawka tej szczepionki w Ŝyciu: 1 2 3 4 5 6

10.03.2023 i 10.03.2023 szczepienia .................................................. 11.03.2023 i 12.03.2023 wystąpienia odczynu.........:..........................................................

IV A. NIEPOŻĄDANY ODCZYN PO SZCZEPIENIU BCG

Krosta ropna (o średnicy większej niŜ 10mm u noworodka lub większej niŜ 20 mm u dzieci starszych)

Owrzodzenie (o średnicy większej niŜ 10mm u noworodka lub większej niŜ 20 mm u dzieci starszych)

Powiększenie regionalnych węzłów chłonnych. Wielkość węzła ( w cm) .......................

Węzły: pachowe nadobojczykowe szyjne inne (jakie?) ................................................

Ilość: pojedynczy węzeł kilka węzłów pakiet

Zropienie okolicznych węzłów chłonnych

Poronny fenomen Kocha (3)

Ropień podskórny Z przetoką? Tak Nie

Uogólnione zakaŜenie prątkiem BCG (m.in. zmiany w węzłach chłonnych innych regionów, zmiany kostne, osteitis BCG,

meningitis BCG, zmiany w innych narządach i tkankach) (4)

Keloid

Erythema nodosum

IV B. NIEPOŻĄDANY ODCZYN PO SZCZEPIENIACH INNYCH NIŻ BCG

/ W yp e ł n i a l e k a r z /

Reakcja miejscowa

Bardzo nasilony odczyn w miejscu wstrzyknięcia→ O średnicy większej niŜ 10 cm

(obrzęk, zaczerwienienie i bolesność) Wykraczający poza najbliŜszy staw

Utrzymujący się ponad 3 dni

Ropień w miejscu wstrzyknięcia:→ Jałowy Bakteryjny. Wynik posiewu ...........................................................

Bolesność i powiększenie regionalnych węzłów chłonnych.

Reakcja ogólna

Gorączka - NajwyŜsza temperatura 38,0-38,4 38,5-38,9 39,0-39,4 39,5-39,9 40,0-40,4 40,5-i wyŜej

Czas utrzymywania się gorączki do 24 godzin do 48 godzin 72 godzin dłuŜej

Drgawki → gorączkowe niegorączkowe pierwszy epizod wywołany szczepieniem kolejny epizod drgawek

Reakcja alergiczna pokrzywka obrzęk Quinckego laryngospazm reakcja astmatyczna łzawienie, katar

Wstrząs anafilaktyczny

Ciągły płacz (płacz lub krzyk dziecka utrzymujący się nieprzerwanie 3 godziny lub więcej, pojawiający się w ciągu doby po szczepieniu

Epizod hypotoniczno-hyporeaktywny (hipotonia, obniŜone napięcie mięśniowe, bladość powłok, senność, zaburzenia świadomości)

Powikłanie

Poliomyelitis poszczepienne (niedowład wiotki z wystąpił u dziecka w przeciągu 4-30 dni po szczepieniu

objawami utrzymującymi się 60 lub więcej dni, który OPV lub 4 - 75 dni po kontakcie z osobą szczepioną)

Zespół Guillain — Barre

Zapalenie opon mózgowo – rdzeniowych

Zapalenie ślinianek przyusznych

Arthralgia

Posocznica / Wstrząs septyczny

Encefalopatia ( definiowana jako wystąpienie co

najmniej dwu z następujących 3 objawów w przeciągu

72 godzin po szczepieniu:

a) drgawek b) wyraźnych zaburzeń świadomości

utrzymujących się dzień lub dłuŜej c) wyraźnej zmiany

w zachowaniu dziecka utrzymującej się dzień lub

dłuŜej)

Zapalenie mózgu

Zapalenie jąder

Trombocytopenia. NajniŜszy poziom płytek krwi...................

Inne - proszę opisać (miejsce na opis po drugiej stronie)

Opis odczynu, dodatkowe dane:

Zaczerwienienie i obrzęk w miejscu wkłucia.

.........................................................................................................................................................................................................................................

Osoba zgłaszająca: (adres i tel. miejsca pracy) ul. Lekarska 1, 123-456-789 Pieczątka lekarska:

V. - WYPEŁNIA LEKARZ LUB PIELĘGNIARKA W MIEJSCU SZCZEPIENIA

DANE O SZCZEPIONCE I SZCZEPIENIU

Nazwa szczepionki MMR

Producent GlaxoSmithKline

1234567890 10.03.2023

Liczba dawek w opakowaniu 10 Objętość dawki szczepiennej 0.5 ml

Droga podania szczepionki: doustnie śródskórnie podskórnie domięśniowo inna

Sprzęt uŜyty do szczepienia jednorazowy wydzielony zestaw inny

Warunki przechowywania szczepionki przed szczepieniem:→ lodówka zamraŜalnik lodówki

zamraŜarka inne ..............................................

Temperatura w miejscu przechowywania (zmierzyć i podać) 4°C

Stanowisko, imię i nazwisko osoby szczepiącej : Jan Nowak

ul. Szpitalna 12, 987-654-321 punktu szczepień

VI - WYPEŁNIA PRACOWNIK PSSE (W przypadku nie wypełnienia punktu B naleŜy wypełnić ten punkt kontaktując się osobiście lub

telefonicznie z pielęgniarką w punkcie szczepień).

ul. Zdrowia 1 ...................................................................... Warszawa ...............

Formularz zgłoszenia niepożądanego odczynu poszczepiennego jest istotnym narzędziem w zapewnieniu bezpieczeństwa szczepień oraz w prowadzeniu skutecznej kontroli nad reakcjami niepożądanymi. Poprawne wypełnienie dokumentu pozwala na skuteczną identyfikację, analizę i raportowanie niepożądanych odczynów poszczepiennych, co przekłada się na zwiększenie zaufania społecznego do programów szczepień.