Formularz zgłoszenia zgonu

Prawo: medyczne
Kategoria: formularz
Klucze: dane zmarłego, formularz medyczny, formularz zgłoszeni, przyczyna zgonu, zgon, zgłaszający lekarz

Formularz zgłoszenia zgonu jest dokumentem niezbędnym do rejestracji przypadku zgonu. Wypełniając ten formularz, należy podać podstawowe informacje dotyczące zmarłej osoby oraz okoliczności zgonu. Dokument ten służy jako oficjalne zgłoszenie zgonu i jest wymagany do wszelkich formalności związanych z pochówkiem i załatwieniem spraw majątkowych zmarłego.

Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej / praktyki lekarskiej: Formularz zgłoszenia zgonu Adresat:

(podejrzenia zgonu)* z powodu Państwowy Wojewódzki Inspektor

choroby zakaźnej(1) Sanitarny

1234567890

Uwaga: (1) Dotyczy zgonów i podejrzeń zgonów z powodu wszystkich chorób

objętych ustawą z dnia 6 września 2001 r. o chorobach zakaźnych i zakażeniach (Dz.

U. Nr 126, poz. 1384 oraz z 2003 r. Nr 45, poz. 391), zgodnie z art. 20 ust. 6 tej

ustawy. (2) Zakłady opieki zdrowotnej wypełniają zgodnie z przepisami

1234567890

rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 16 lipca 2004 r. w sprawie systemu

resortowych kodów identyfikacyjnych dla zakładów opieki zdrowotnej oraz

szczegółowych zasad ich nadawania (Dz. U. Nr 170, poz. 1797 i Nr 238, poz. 2402)

oraz z decyzją o rejestracji zakładu. Praktyki lekarskie wypełniają tylko część I i II

Przychodnia Lekarska "Zdrowie"

kodu. (*) Niepotrzebne skreślić.

l. PRZYCZYNA ZGONU / PODEJRZENIE

1. Zawał serca 2. 2023-10-26 3. 2023-10-27

II. DANE ZMARŁEGO

1 . Kowalski

2. Jan 3. 12.03.1950 4. 50031201234

5. Mężczyzna 6. Polski 7. Polska

Adres zamieszkania (czasowego pobytu)

8. ul. 9. Polna 12

10. 00-001 Warszawa

11. mazowieckie 12. Polska 13. Polska

Adres zameldowania na stałe miejsce pobytu (wypełnić, jeżeli adres zameldowania jest inny niż adres zamieszkania / czasowego pobytu)

14. ul. 15. Kwiatowa 2

16. 10-002 Olsztyn

17. warmińsko-mazurskie 18. Polska 19. Polska

* Wypełnić w przypadku osób nieposiadających numeru PESEL (w tym obcokrajowców), wpisując np. odpowiedni numer dokumentu tożsamości.

III. DANE ZGŁASZAJĄCEGO LEKARZA / FELCZERA

1. Anna Nowak 2. ul. Słoneczna 1 3. 1234567

20-003 Lublin

lubelskie

Polska Polska

123456789

Wypełniając formularz zgłoszenia zgonu należy pamiętać o dbałości o poprawność danych oraz kompletność informacji. Po wypełnieniu dokumentu należy dostarczyć go do odpowiedniego urzędu, aby proces rejestracji zgonu mógł zostać przeprowadzony zgodnie z obowiązującymi przepisami i procedurami.