Wzór Wywiadu Epidemiologicznego

Załącznik nr 2

 

WZÓR

 

WYWIAD EPIDEMIOLOGICZNY

1. Kowalski, Jan: …………………………………………, imię ojca: Stanisław

2. 22.05.1985 i Warszawa:

.................................................................................................................................................................

3. Starszy szeregowy:

................................................................................................................................................................

4. Baza Alfa (Kabul, 01.01.2022 - 31.12.2022):

    1) ......................................................................................................................................................... ;

    2) ......................................................................................................................................................... ;

    3) ......................................................................................................................................................... ;

    4) ......................................................................................................................................................... ;

    5) ..........................................................................................................................................................

5. SPECJALNOŚĆ:

    1) kierowca;

    2) saper (miner, budowa mostów);

    3) operator sprzętu ciężkiego;

    4) łączność;

    5) uzbrojenie;

    6) służba patrolowa;

    7) służba sztabowa;

    8) inne.

6. KONTAKT z miejscową ludnością:

    1) brak kontaktu;

    2) sporadyczny (2 razy, zakupy na lokalnym bazarze):

..............................................................................................................................................................;

    3) częsty (codziennie, rozmowy z tłumaczem):

……........................................................................................................................................................

7. KONTAKT z płynami ustrojowymi osób miejscowych:

    1) wspólne spożywanie miejscowych posiłków;

    2) kontakty seksualne;

    3) brak kontaktów.

8. ŻYWIENIE:

    1) zbiorowe:

        a) w stołówce (posiłki dowożone, suchy prowiant),

        b) w miejscu wykonywania zadań (posiłki dowożone, suchy prowiant);

    2) posiłki poza zbiorowym systemem żywienia:

        a) warzywa, jarzyny,

        b) owoce,

        c) ryby,

        d) mięso,

        e) potrawy typowe dla Afganistanu (kebaby, pilaw) często (5 razy) ............................., sporadycznie (2 razy) ...................................., nigdy.

9. PROFILAKTYKA:

    1) leki przeciwmalaryczne (regularnie, nieregularnie);

    2) moskitiery (regularnie, nieregularnie, wcale);

    3) preparaty odstraszające owady;

    4) inne metody lub preparaty (repelenty w sprayu).

10. DOLEGLIWOŚCI żołądkowo-jelitowe:

    1) biegunki (3 razy) z krwią ………., bez krwi ………., ze śluzem………, wodniste ……….;

    2) bóle brzucha przed jedzeniem, po jedzeniu, niezależnie od posiłków;

    3) stany gorączkowe (2 razy), 02.03.2022, 15.07.2022:

……………………………………;

    4) inne dolegliwości (wymioty):

..............................................................................................................................................................

11. DOLEGLIWOŚCI skórne (wysypka na rękach):

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

12. ZACHOROWANIA w przeszłości (malaria w 2020 roku):

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

13. WIZYTY u lekarza (ból brzucha):

....................................................................................................................................................................

........................................................... (10.03.2022)

...........................................................(Jan Kowalski, pieczątka jednostki)

______________

* Właściwe podkreślić.