Informacja o kontynuacji leczenia w ramach RDTL

Prawo: medyczne
Kategoria: informacja
Klucze: informacja, kontynuacja leczenia, leczenie, lekarstwo, pacjent, podpis lekarza, rdtl, skuteczność leczenia, technologia lekowa, świadczeniobiorca, świadczeniodawca

Dokument "Informacja o kontynuacji leczenia w ramach RDTL" zawiera szczegółowe informacje dotyczące kontynuacji procedury leczniczej w ramach Rejestrów Długoterminowych Leków. Omawia zasady, warunki oraz procedury związane z kontynuacją terapii. Wskazuje również na obowiązki pacjenta i lekarza prowadzącego. Dokument stanowi istotne źródło informacji dla osób biorących udział w tym programie lekowym.

Informacja do dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu w sprawie kontynuacji leczenia pacjenta lekiem w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej Nr kontynuacji RDTL/2023/0042

Dane świadczeniodawcy składającego informację

Nazwa: Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II Adres: ul. Medyczna 1, 00-001 Warszawa Numer umowy: NFZ/WS/2023/001 NIP: 1234567890 REGON: 012345678 Numer prawa wykonywania zawodu lekarza specjalisty w dziedzinie medycyny odpowiedniej ze względu na chorobę lub problem zdrowotny świadczeniobiorcy: 1234567

Dane Świadczeniobiorcy

Imię: Anna Nazwisko: Kowalska PESEL: 90010112345 Rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość (wypełnić w przypadku gdy świadczeniobiorca nie posiada numeru PESEL) - Data urodzenia 01.01.1990 Płeć: Kobieta Numer PESEL przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2020 r. poz. 849) wraz z adnotacją o zamieszczeniu numeru PESEL osoby innej niż świadczeniobiorca, a w przypadku nieposiadania numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego świadczeniobiorcy wraz z adnotacją o zamieszczeniu danych osoby innej niż świadczeniobiorca (wypełnić w przypadku dziecka nieposiadającego numeru PESEL lub niemożności ustalenia tego numeru) -

Informacje dotyczące wnioskowanego leku

Nazwa międzynarodowa: Imatinib Nazwa handlowa: Glivec Numer GTIN lub inny kod jednoznacznie identyfikujący produkt: 5909991234567 Postać farmaceutyczna: tabletki Dawka: 400 mg Ilość leku (rozumiana jako ilość substancji czynnej) finansowanego w ramach wnioskowanej terapii RDTL: 2400 mg (6 tabletek) miesięcznie Sposób dawkowania: Doustnie, raz na dobę Planowany okres terapii lub liczba cykli leczenia:  Liczba podań w cyklu 30  Maksymalna długość cyklu 1 miesiąc Przewidywany koszt terapii brutto ogółem: 2500 PLN

Informacje dotyczące choroby lub problemu zdrowotnego świadczeniobiorcy

Wskazanie choroby lub problemu zdrowotnego (kod rozpoznania wg. klasyfikacji ICD – 10): C92.1

Potwierdzenie skuteczności leczenia w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej: W dokumentacji medycznej pacjenta znajduje się informacja od lekarza specjalisty w dziedzinie medycyny odpowiedniej ze względu na chorobę lub problem zdrowotny pacjenta potwierdzająca skuteczność leczenia.

Podpis lekarza specjalisty w dziedzinie medycyny odpowiedniej ze względu na chorobę lub problem zdrowotny świadczeniobiorcy: dr Jan Nowak

Data 24.05.2024

Podpis osoby uprawnionej do reprezentowania świadczeniodawcy: mgr Anna Wiśniewska

Podsumowując, dokument "Informacja o kontynuacji leczenia w ramach RDTL" jest niezbędnym przewodnikiem dla osób uczestniczących w Rejestrach Długoterminowych Leków. Zapewnia kompleksowe informacje na temat kontynuacji terapii, obowiązków pacjenta i lekarza, co przyczynia się do skutecznego i bezpiecznego prowadzenia leczenia w ramach programu RDTL.