Informacja o programach zdrowotnych

Informacja o programach zdrowotnych*

*) Informacje należy sporządzać w następujący sposób:

- każdą komórkę w tabelach należy wypełnić

- każdą pojedynczą informację czy dane należy umieścić w osobnych komórkach (np. wymieniając świadczenia opieki zdrowotnej, podmioty finansujące program czy realizatorów programu itp., należy je wpisać jedno pod drugim w osobnej komórce)

- dane o niejednoznacznym charakterze, np. dane liczbowe i dane tekstowe, należy wpisać w osobnych komórkach

- w części I informacje należy wpisywać tak, aby w jednym ciągu były informacje dotyczące danego realizatora (w jednym wierszu należy umieścić informacje na temat, które świadczenia lub/i działania promocyjno-edukacyjne, w jakiej kwocie itp. były wykonane przez danego realizatora, następnie w kolejnym wierszu drugi realizator i przypisane mu działania równolegle), w części II informacje należy wpisywać tak, aby w jednym ciągu były informacje dotyczące danego programu

- w przypadku braku informacji należy wpisać w komórkę symbol „bd”, oznaczający „brak danych”, bądź w przypadku gdy dana informacja nie dotyczy danego realizatora i/lub programu zdrowotnego lub też nie istniała konieczność zebrania tej informacji, należy wpisać w komórkę symbol „nd”, oznaczający „nie dotyczy”.

Część I: Informacja o zrealizowanych programach zdrowotnych

Województwo: Mazowieckie Rok: 2023

Sporządził: Jan Kowalski

Służbowy telefon kontaktowy: 555 444 333

Służbowy adres e-mail: [email protected]

Tabela I.1.

Jednostka samorządu terytorialnego

opracowująca, wdrażająca Populacja objęta programem Realizatorzy programu

i realizująca program zdrowotny Czas Teren, na którym

Nazwa programu

Lp. Cel programu2) trwania realizowany był

zdrowotnego

identyfikator programu3) program4) liczba osób

charakterystyka

według rejestru nazwa1) objętych nazwa jednostki adres jednostki

populacji5)

TERYT programem

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 Program profilaktyki chorób serca 146501 Gmina Warszawa Poprawa zdrowia serca 2023-2024 Warszawa Mieszkańcy Warszawy powyżej 40 roku życia 1500 Przychodnia Zdrowia ul. Kwiatowa 1

Tabela I.2.

Zadania programu zrealizowane w danym roku, w tym:

świadczenia opieki zdrowotnej szkolenia, konferencje działania promocyjno-edukacyjne zakup sprzętu inne11)

liczba

rodzaj6) zakres7) liczba tematyka8) liczba szkoleń, konferencji liczba uczestników rodzaj9) działań liczba osób10) rodzaj liczba rodzaj liczba

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Badanie EKG Elektrokardiografia 500 Zdrowe odżywianie 2 100 Ulotki informacyjne 5000 1000 Aparat EKG 1 nd nd

Tabela I.3.

Poniesiony koszt programu Finansowanie

Uwagi13)

podmiot finansujący program12) podmiot współfinansujący program

całkowity koszt programu udział środków finansowych z budżetu w danym roku (w zł) jednostki samorządu terytorialnego (w zł) udziału w finansowaniu udziału w finansowaniu

nazwa podmiotu nazwa podmiotu

(w zł) (w zł)

25 26 27 28 29 30 31

50 000 zł 25 000 zł NFZ 25 000 zł nd nd Program przebiegł pomyślnie.

Część II. Informacja o planowanych programach zdrowotnych

Województwo: Mazowieckie Rok: 2024

Sporządził: Jan Kowalski Służbowy telefon kontaktowy: 555 444 333 Służbowy adres e-mail: [email protected]

Tabela II.1.

Jednostka samorządu terytorialnego

opracowująca, wdrażająca i realizująca Populacja objęta programem

program zdrowotny Teren, na którym

Nazwa programu Czas trwania będzie

Lp. Cel programu2)

zdrowotnego programu3) realizowany

Identyfikator według program4) charakterystyka prognozowana liczba osób

nazwa1)

rejestru TERYT populacji5) objętych programem

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Program profilaktyki cukrzycy 146501 Gmina Warszawa Zapobieganie cukrzycy 2024-2025 Warszawa Mieszkańcy Warszawy 2000

Tabela II.2.

Zadania programu zaplanowane do realizacji w danym roku, w tym:

świadczenia opieki zdrowotnej szkolenia, konferencje działania promocyjno-edukacyjne zakup sprzętu inne11)

liczba

rodzaj6) zakres7) liczba tematyka8) liczba szkoleń, konferencji uczestników rodzaj9) liczba działań liczba osób10) rodzaj liczba rodzaj liczba

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Badanie poziomu cukru we krwi Pomiar glukozy 1000 Zdrowa dieta 3 150 Plakaty informacyjne 100 2000 Glukometr 5 nd nd

Tabela II.3.

Planowany koszt programu Finansowanie

udział środków Uwagi13)

całkowity koszt podmiot finansujący program12) podmiot współfinansujący program

finansowych z budżetu

programu w danym

jednostki samorządu udziału w finansowaniu udziału w finansowaniu

roku (w zł)

terytorialnego (w zł) nazwa podmiotu (w zł)

nazwa podmiotu (w zł)

23 24 25 26 27 28 29

30 000 zł 15 000 zł NFZ 15 000 zł nd nd Oczekuje się dużego zainteresowania programem.