Informacja o udzielonym świadczeniu

Przychodnia Lekarska "Zdrowie", ul. Kwiatowa 12, 00-123 Warszawa, 123-456-789 kod, Poradnia Internistyczna numer identyfikacyjny (UMOWY) 123456789 Data 2023-10-26

INFORMACJA DLA LEKARZA POZ/LEKARZA KIERUJĄCEGO

Dane osobowe świadczeniobiorcy

Kowalski

Jan

98765432109

Ostateczne rozpoznanie: (wg ICD-10)

Opis udzielonego świadczenia (obejmuje wykonane badania) Pacjent zgłosił się z powodu bólu gardła i kaszlu. W badaniu przedmiotowym stwierdzono zaczerwienione gardło i migdałki. Wykonano badanie CRP, wynik: 15 mg/l. Rozpoznano anginę. Zalecono leczenie objawowe: płukanie gardła, leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe. ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................

Wytyczne dotyczące dalszego postępowania medycznego (właściwe zakreślić):

1. wymaga dalszego leczenia w poradni specjalistycznej ……….……………………..……….(laryngolog) 2. nie wymaga aktualnie leczenia w poradni specjalistycznej ………………………….……….(specjalność) 3. wydano skierowanie na hospitalizację

Wskazówki dla lekarza POZ / lekarza kierującego:

1. w zakresie diagnostyki........................................................................................................................... Kontrolne badanie CRP za 7 dni. ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................

2. w zakresie farmakoterapii Kontynuacja leczenia objawowego. W razie braku poprawy po 7 dniach, rozważyć antybiotykoterapię. .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................

3. inne Zalecono odpoczynek i nawadnianie. ...................................................................................................................................................................

Data 2023-10-26, podpis i pieczątka wykonującego świadczenie