Wniosek o dofinansowanie turnusu rehabilitacyjnego

Prawo: medyczne
Kategoria: informacja
Klucze: dofinansowanie, koszty, organizator, oświadczenie, pcpr, pfron, procedura, turnus rehabilitacyjny, uczestnik, wniosek, zwrot środków

Wniosek o dofinansowanie turnusu rehabilitacyjnego jest dokumentem skierowanym do instytucji odpowiedzialnej za przyznawanie środków na wsparcie zdrowia i rehabilitacji. Wnioskodawca przedstawia w nim swoje potrzeby oraz uzasadnia konieczność udzielenia wsparcia finansowego na turnus rehabilitacyjny. Dokument zawiera szczegółowe informacje dotyczące stanu zdrowia wnioskodawcy, proponowany termin oraz miejsce rehabilitacji oraz planowane efekty terapii.

CZĘŚĆ I - INFORMACJA O TURNUSIE(Wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny)

Imię i nazwisko uczestnika turnusu Anna Kowalska85031201234ul. Kwiatowa 12, 00-001 WarszawaRodzaj turnusu Rehabilitacyjny termin turnusu: od 2024-07-15 do 2024-07-29Dane organizatora turnusu:Nazwa i adres (z kodem pocztowym) ul. Słoneczna 2, 12-345 MiastoDane ośrodka, w którym odbędzie się turnus:Nazwa i adres (z kodem pocztowym) ul. Leśna 3, 54-321 WieśOświadczam, że nie korzystam z dofinansowania uczestnictwa w wyżej wymienionym turnusierehabilitacyjnym przyznanego na podstawie przepisów o powszechnym ubezpieczeniu w NarodowymFunduszu Zdrowia lub o systemie ubezpieczeń społecznych albo ubezpieczeniu społecznym rolników.

2024-06-20 Anna Kowalska(data) (czytelny podpis wnioskodawcy)

____________________* Wpisać wyłącznie w przypadku osoby bezdomnej.

_________________________________________________________________________________________________________________

CZĘŚĆ II - OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU(Wypełnia organizator turnusu)

Nazwa organizatora i adres (z kodem pocztowym) ul. Słoneczna 2, 12-345 MiastoNumer i data ważności wpisu do rejestru organizatorów turnusów* 1234/2025Potwierdzam możliwość uczestniczenia Pana/ Pani Anna Kowalskawraz z opiekunem**w turnusie rehabilitacyjnym (jakim?) Rehabilitacyjnyw terminie od 2024-07-15 do 2024-07-29w ośrodku (nazwa i adres) ul. Leśna 3, 54-321 WieśNumer i data ważności wpisu do rejestru ośrodków 5678/2026Całkowity koszt turnusu dla:osoby niepełnosprawnej 2500 zł, słownie dwa tysiące pięćset złopiekuna osoby niepełnosprawnej** 1000 zł, słownie tysiąc złZobowiązuję się, nie później niż do 21 dni po zakończeniu turnusu, przesłać do właściwego PCPR"Informację o przebiegu turnusu rehabilitacyjnego". Informacja ta będzie sporządzona odrębnie dlakażdego uczestnika korzystającego z dofinansowania ze środków PFRON.W przypadku rezygnacji z uczestnictwa w turnusie osoby niepełnosprawnej lub w przypadkustwierdzenia w wyniku kontroli rażących uchybień w zakresie realizacji turnusu zobowiązuję siędo zwrotu 100% środków, które przekazało PCPR na dofinansowanie uczestnictwa tej osoby ijej opiekuna, w terminie do 7 dni od dnia zakończenia tego turnusu - na konto PCPR.

Środki przyznane osobie niepełnosprawnej i jej opiekunowi** proszę przekazać na rachunek bankowy:Nazwa banku Bank PKO BP oddział Warszawa nr 12345678901234567890123456

2024-06-21 Zdrowie Sp. z o.o.(data) (pieczęć i czytelny podpis organizatora)

______________________________* Obowiązuje od dnia 1 stycznia 2004 r.** Niepotrzebne skreślić.

Wniosek o dofinansowanie turnusu rehabilitacyjnego to kluczowy dokument dla osób potrzebujących wsparcia w zakresie rehabilitacji. Poprzez przedstawienie szczegółowych informacji dotyczących potrzeb i oczekiwań wnioskodawcy, dokument umożliwia instytucji odpowiedzialnej podjęcie decyzji dotyczącej przyznania środków finansowych na turnus rehabilitacyjny. Poprawnie wypełniony i uzasadniony wniosek zwiększa szanse na otrzymanie wsparcia, dzięki czemu możliwe jest skorzystanie z niezbędnej terapii i poprawa stanu zdrowia.