Instrukcja postępowania w sprawie udostępniania informacji o stanie zdrowia pacjenta

Ramowy wzór* Instrukcji postępowania personelu medycznego¹ w sprawach udostępniania informacji o stanie zdrowia Pacjenta

* - wzór wymaga dostosowania do konkretnej struktury organizacyjnej podmiotu leczniczego. Nie jest uniwersalnym wzorem dla każdego przypadku - bez dostosowania w szczegółach.

I. Postanowienia ogólne

1. Pacjent ma prawo do informacji o swoim stanie zdrowia.

2. Pacjent, w tym małoletni, który ukończył 16 lat lub jego przedstawiciel ustawowy ma prawo do uzyskania od lekarza przystępnej informacji o stanie zdrowia pacjenta, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniach.

3. Pacjent, w tym małoletni, który ukończył 16 lat lub jego przedstawiciel ustawowy ma prawo do uzyskania od pielęgniarki, położnej przystępnej informacji o jego pielęgnacji i zabiegach pielęgniarskich.

4. Pacjent małoletni, który nie ukończył 16 lat ma prawo do uzyskania od lekarza informacji w zakresie i formie potrzebnej do prawidłowego przebiegu procesu diagnostycznego lub terapeutycznego.

5. Lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi, w tym pacjentowi, który ukończył 16 lat lub ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniach.

6. Jeżeli pacjent nie ukończył 16 lat lub jest nieprzytomny bądź niezdolny do zrozumienia znaczenia informacji, lekarz udziela informacji Janowi Kowalskiemu.

7. Pacjentowi, który nie ukończył 16 lat, lekarz udziela informacji w zakresie i formie potrzebnej do prawidłowego przebiegu procesu diagnostycznego lub terapeutycznego i wysłuchuje jego zdania.

8. Pielęgniarka i położna są obowiązane informować pacjenta o jego prawach zgodnie z przepisami ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz udzielić pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu albo osobie wskazanej przez pacjenta informacji o stanie jego zdrowia, w zakresie koniecznym do sprawowania opieki pielęgnacyjnej lub opieki podczas ciąży oraz prowadzenia porodu i połogu.

II. Zasady udzielania informacji

1. Pacjent lub jego ustawowy przedstawiciel mają prawo do wyrażenia zgody na udzielenie informacji innym osobom.

2. Lekarz może udzielić informacji o stanie zdrowia pacjenta innym osobom tylko za zgodą pacjenta lub za zgodą jego przedstawiciela ustawowego.

3. Pacjent ma prawo żądać, aby lekarz nie udzielił mu informacji.

4. Na żądanie pacjenta lekarz nie ma obowiązku udzielać pacjentowi informacji o stanie jego zdrowia. Pacjent, który skorzystał z prawa do rezygnacji z uzyskiwania informacji o swoim stanie zdrowia, w każdej chwili może takie żądanie odwołać i zażądać informacji, a lekarz jest zobowiązany do jej udzielenia.

5. Po uzyskaniu informacji pacjent ma prawo przedstawić lekarzowi swoje zdanie w tym zakresie.

6. W sytuacjach wyjątkowych, jeżeli rokowanie jest niepomyślne dla pacjenta, lekarz może ograniczyć informację o stanie zdrowia i o rokowaniu, jeżeli według oceny lekarza przemawia za tym dobro pacjenta. W takich przypadkach lekarz informuje przedstawiciela ustawowego pacjenta lub osobę upoważnioną przez pacjenta. Na żądanie pacjenta lekarz ma jednak obowiązek udzielić mu żądanej informacji. Pacjent ma prawo żądać, aby lekarz udzielił mu informacji w pełnym zakresie.

7. Jeżeli nie zachodzi sytuacja, w której zwłoka w udzieleniu pomocy lekarskiej mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia i lekarz nie podejmuje lub odstępuje od leczenia pacjenta, pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub opiekun faktyczny mają prawo do dostatecznie wczesnej informacji o zamiarze odstąpienia przez lekarza od leczenia pacjenta i wskazania przez tego lekarza możliwości uzyskania świadczenia zdrowotnego u innego lekarza lub podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych.

8. W przypadku odstąpienia od leczenia, lekarz ma obowiązek dostatecznie wcześnie uprzedzić o tym pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego bądź opiekuna faktycznego i wskazać realne możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w innym podmiocie leczniczym.

9. W przypadku odstąpienia od leczenia lekarz ma obowiązek uzasadnić i odnotować ten fakt w dokumentacji medycznej.

10. Pacjent ma prawo do informacji o prawach pacjenta określonych w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz w przepisach odrębnych, uwzględniającej ograniczenia tych praw określone w tych przepisach. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia tę informację w formie pisemnej, poprzez umieszczenie jej w swoim lokalu, w miejscu ogólnodostępnym. Wymóg udostępniania informacji o prawach pacjenta nie ma zastosowania do wykonywanych wyłącznie w ul. Polna 1, 00-001 Warszawa Przychodnia "Zdrowie" Sp. z o.o. i niemogącego się poruszać informację, udostępnia się w sposób umożliwiający zapoznanie się z nią w pomieszczeniu, w którym pacjent przebywa.

11. Podmiot wykonujący działalność leczniczą podaje do wiadomości publicznej informacje zakresie i rodzajach udzielanych świadczeń zdrowotnych. Treść i forma tych informacji nie mogą mieć cech reklamy.

12. Pacjent ma prawo do informacji o rodzaju i zakresie świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, w tym o profilaktycznych programach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, realizowanych przez ten podmiot.

III. Udzielanie informacji o pobycie pacjenta w szpitalu oraz jego stanie zdrowia

1. Pacjent ma prawo podczas przyjęcia do szpitala zdecydować, czy i komu informacja o jego pobycie będzie udzielana poprzez złożenie oświadczenia w tym zakresie.

2. Personelowi medycznemu wolno udzielać informacji o pobycie pacjenta w szpitalu wyłącznie za jego zgodą.

3. W sytuacji nadzwyczajnej, gdy pacjent został przyjęty w „stanie zagrożenia życia” i nie jest w stanie wyrazić zgody, dopuszcza się możliwość telefonicznego udzielenia informacji o pobycie pacjenta w szpitalu. Informacja powinna być rzeczowa i krótka, umożliwiająca osobie, której udzielania jest informacja stawienie się w szpitalu. Przed udzieleniem informacji należy dokonać weryfikacji tożsamości rozmówcy, zgodnie z dalszą procedurą.

4. Informacje o stanie zdrowia pacjenta oraz fakcie przebywania w szpitalu mogą być udzielone opiekunowi ustawowemu lub upoważnionej przez pacjenta osobie, po zweryfikowaniu jej tożsamości.

5. Weryfikacja tożsamości odbywa się poprzez okazanie przez osobę uprawnioną personelowi medycznemu, dokumentu potwierdzającego tożsamość i potwierdzenie w dokumentacji pacjenta, że ta osoba jest uprawniona do uzyskania informacji o stanie zdrowia.

6. W przypadku kontaktu telefonicznego/mailowego, udzielenie informacji jest dopuszczalne, po zweryfikowaniu tożsamości rozmówcy.

7. W celu zweryfikowania tożsamości rozmówcy należy zadać pytania kontrolne, np:

a) jaki jest stopień pokrewieństwa z pacjentem?

b) proszę podać PESEL pacjenta;

c) proszę wskazać adres pacjenta;

d) proszę podać imię pacjenta;

e) proszę wskazać, czy pacjent posiada znaki szczególne (np. bliznę w widocznym miejscu) lub opisać dokładny wygląd pacjenta;

f) proszę podać numer telefonu pacjenta;

g) proszę opisać w co był ubrany pacjent (w przypadku, kiedy osoba na co dzień przebywa z pacjentem i pacjent trafił do podmiotu leczniczego w stanie zagrożenia zdrowotnego);

8. Jeżeli weryfikacja nie przebiegnie pomyślnie, nie udziela się rozmówcy informacji o pacjencie.

9. Pacjent może otrzymać informacje o swoim stanie zdrowia oraz dostęp do swojej dokumentacji medycznej, po zweryfikowaniu jego tożsamości.

10. Weryfikacji tożsamości Pacjenta dokonuje się poprzez kontrolę okazanego przez Pacjenta dokumentu potwierdzającego tożsamość. Dokumentem potwierdzającym tożsamość jest: dowód osobisty lub paszport.

11. W przypadku, jeżeli w imieniu Pacjenta małoletniego występuje przedstawiciel ustawowy, to tożsamość Pacjenta może być potwierdzona również przez przedstawiciela ustawowego w drodze oświadczenia i okazania dowodu osobistego przedstawiciela ustawowego.

12. W razie konieczności podmiot leczniczy prosi o podanie dodatkowych danych w celu ich porównania z posiadanymi u siebie.

13. Dokonanie czynności weryfikacyjnych może nastąpić przy użyciu dostępnych urządzeń, np. przy wykorzystaniu czytnika kodów kreskowych lub czytnika linii papilarnych.

Podstawy prawne:

- Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta

- Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

- Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty

- Ustawa z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej

- Kodeks Etyki Lekarskiej

- Kodeks Deontologiczny Pielęgniarek i Położnych Rzeczypospolitej Polskiej

¹ Personel medyczny – na użytek niniejszej instrukcji będzie to przedstawiciel zawodu medycznego (np. lekarz, pielęgniarka, położna).

² Jan Kowalski – ojciec, matka lub dziadek do drugiego stopnia w linii prostej, przedstawiciel ustawowy, osoba lub rodzina wskazana przez pacjenta.