Karta indywidualna ratownika medycznego

Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia

z dnia 20 listopada 2019 r. (Dz. U. poz. 1200).

Numer karty nadany przez podmiot udzielający

świadczeń zdrowotnych

KARTA INDYWIDUALNA RATOWNIKA MEDYCZNEGO

Data i godzina udzielenia świadczenia

zdrowotnego (22.03.2024 15:30)

OŚWIADCZENIE PACJENTA

Miejsce udzielenia świadczenia zdrowotnego

DANE PACJENTA

Poinformowany, świadomy możliwości bezpośredniego

zagrożenia zdrowia i życia, nie wyrażam zgody na:

Oznaczenie podmiotu udzielającego świadczenia, ze

Imię (imiona): Jan

udzielenie świadczenia zdrowotnego

wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono

Nazwisko: Kowalski

przewiezienie do szpitala

świadczeń zdrowotnych

Adres miejsca zamieszkania: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

Oświadczam również, że udzielono mi wyczerpujących

data urodzenia: 12.05.1980

informacji o stanie zdrowia oraz uzyskałem odpowiedzi

PESEL*: 80051200000

na zadawane przeze mnie pytania.

Płeć: Mężczyzna

data: 22.03.2024 r. godz.: 15:45

..............................

p. odpis pacjenta lub przedstawiciela ustawowego

DANE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO** Imię (imiona): Anna Nazwisko: Kowalska

Numer telefonu: 123-456-789 Adres miejsca zamieszkania: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

I - WYWIAD

II - OPIS STANU ZDROWIA

brak obrażeń

O    złamanie otwarte

Z    złamanie zamknięte

W    zwichnięcie

S    stłuczenie

R    rana

K    krwotok z rany

M    zmiażdżenie

A    amputacja

N    ból nieurazowy

P    oparzenie

            stopnia I 10%

            stopnia II 5%

           oparzenie wziewne

CIŚNIENIE

SKURCZOWE

GLASGOW-COMA_SCALE

PRZÓD         TYŁ

OPIS

OBJAWY        SKÓRA      JAMA BRZUSZNA      TONY SERCA            EKG

wstrząs    Wygląd                                 rytm zatokowy 80/min

NZK          w normie        w normie        czyste/głośne        tachykardia

obj. oponowe         w normie         bolesność     stłumione         nadkomorowa

drgawki        blada       palpacyjna           inne: szmer skurczowy   tachykardia

afazja            rumień      brak             komorowa

wymioty       zażółcenie      perystaltyki      NIEDOWŁAD /      migotanie/

biegunka         sinica obw.       objawy        PORAŻENIE  L P     trzepotanie

krwawienie    sinica centr.   otrzewnowe      kończyna górna           przedsionków

obrzęki         Wilgotność               OCENA      kończyna dolna         AV blok

zasłabnięcie      w normie      PSYCHO-RUCH.       ZAPACH Z UST       sVES

hipotermia      wilgotna        w normie    rozpuszczalnik org.   VES

porażenie prądem

lub piorunem    sucha           spowolniały    alkohol         VF/VT

INNE       Temperatura:     w normie        inne: brak      asystolia

ciąża T   N    w normie        pobudzony   STĘŻENIE GLUKOZY   PEA

poród T     chłodna            agresywny        100 mg/dl       rozrusznik   Odstąpiono od udzielania świadczeń zdrowotnych

chor. zakaźna T   ciepła                           5,5 mmol/l     OZW     Data: 22.03.2024 r. godz.: 16:00

                                                zawał       Przyczyna odstąpienia: Zgon pacjenta

                                                inne:

III - ROZPOZNANIE

OPIS                                       KOD ICD10      KOD ICD10      KOD ICD10

IV - UDZIELONE ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE

CZYNNOŚCI

odsysanie    tlenoterapia    ręczne uciskanie klp.    stymulacja zat. szyjnej      kołnierz       inne

went. workiem   kapnometria     mech. uciskanie klp.      linia żyl. obw.       deska ortopedyczna 

rurka UG / NG    pulsoksymetria    defibrylacja                       dostęp doszpikowy    materac próż.

intubacja      EKG     kardiowersja        cewnikowanie       unieruchomienie

maska/rurka krt.   konikopunkcja    monitorowanie       sonda żołądkowa        pas do stab. mied.

respirator     opatrunek      stymulacja zewn.        płukanie żołądka      kamizelka KED

ZASTOSOWANE PRODUKTY LECZNICZE ORAZ WYROBY MEDYCZNE (nazwa, dawka, droga podania - jeżeli dotyczy)

ZALECENIA / UWAGI                              Kopię karty

                                          wydano:        Jan Kowalski / Szpital Miejski

Postępowanie z pacjentem:

     pacjent pozostał w miejscu zdarzenia       pacjent przekazany zespołowi ratownictwa medycznego

     pacjent oddalił się samowolnie            pacjent przekazany Policji         inne: przekazany lekarzowi

*jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość

** w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody

Data, podpis i pieczęć ratownika medycznego

..............................