Karta martwego urodzenia

Prawo: medyczne
Kategoria: karta
Klucze: ciąża i poród, czas zgonu, dane matki dziecka, data urodzenia, karta martwego urodzenia, miejsce urodzenia, miejsce zamieszkania rodziców dziecka, poprzednie ciąże i porody matki, przyczyna zgonu, płeć dziecka, stan zdrowia dziecka, wykształcenie rodziców

Karta martwego urodzenia to dokument wystawiany w sytuacji, gdy nowo narodzone dziecko zmarło przed określeniem kwalifikacji do urodzenia żywego. Informuje o zgonie dziecka, podając dane o dziecku oraz jego rodzicach. Zawiera informacje dotyczące miejsca i daty urodzenia oraz zgonu, co znacznie ułatwia formalności związane z pogrzebem i rejestracją zgonu. Karta ta jest istotnym dokumentem prawnym, który umożliwia dokonanie koniecznych rejestracji i pochówków zmarłych noworodków.

Oznaczenie podmiotuwykonującego działalność lecznicząSzpital Uniwersytecki w Krakowie

I. Dane matki dziecka:

1. Nazwisko: Kowalska

2. Imię (imiona): Anna Maria

3. Nazwisko rodowe: Nowak

4. Data urodzenia (dd-mm-rrrr): 15-03-1985

5. Miejsce urodzenia: Warszawa, ul. Kwiatowa 12

6. Numer PESEL¹⁾: 85031501234

II. Miejsce, data i godzina urodzenia dziecka:

12-10-2023 14:35 w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie, ul. Kopernika 23

III. Płeć dziecka: męska ■ żeńska □

IV. Czas zgonu:

1. Przed porodem □

2. W czasie porodu ■

3. Nie ustalono □

V. Przyczyna zgonu, jeżeli została stwierdzona: Zespół Edwardsa

Niedotlenienie wewnątrzmaciczne

VI. Informacje o stanie zdrowia dziecka²⁾:

1. Długość: 45 cm

2. Ciężar ciała: 1800 g

VII. Informacje o ciąży i porodzie:

1. Okres trwania ciąży: 30 ukończonych tygodni

2. Poród: pojedynczy □ mnogi □

3. Miejsce porodu: szpital □ dom □ inne miejsce □

¹⁾ Numer PESEL wpisuje się, jeżeli został nadany.

²⁾ Jeżeli są możliwe do określenia.

VIII. Dane o poprzednich ciążach i porodach matki dziecka:

1. Liczba dzieci urodzonych przez matkę (bez aktualnego urodzenia) 2 , w tym:

żywo urodzonych 2

martwo urodzonych 0

2. Data poprzedniego porodu (dd-mm-rrrr): 10-05-2020

3. Poprzednie urodzenie: żywe □ martwe □

IX. Miejsce zamieszkania rodziców dziecka³⁾:

1. Miejsce zamieszkania matki: Kraków, ul. Słoneczna 5 (powiat Kraków, miasto Kraków) (województwo małopolskie)

2. Miejsce zamieszkania ojca: Kraków, ul. Słoneczna 5 (powiat Kraków, miasto Kraków) (województwo małopolskie)

3. Okres przebywania rodziców na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na obszarze danej gminy³⁾:

Matka: na stałe □ czasowo poniżej roku □ czasowo poniżej roku z zamiarem przebywania co najmniej rok □ rok i więcej □

Ojciec: na stałe □ czasowo poniżej roku □ czasowo poniżej roku z zamiarem przebywania co najmniej rok □ rok i więcej □

X. Wykształcenie rodziców:

Matka: niepełne podstawowe □ gimnazjalne □ podstawowe □ zasadnicze zawodowe □ zasadnicze branżowe □ średnie branżowe □ średnie □ policealne □ wyższe □ brak danych □

Ojciec: niepełne podstawowe □ podstawowe □ gimnazjalne □ zasadnicze zawodowe □ zasadnicze branżowe □ średnie branżowe □ średnie □ policealne □ wyższe □ brak danych □

Kraków, 12-10-2023

Jan Kowalskipodpis osoby upoważnionej

³⁾ Jeżeli jest znane(-ny).

Karta martwego urodzenia jest niezwykle istotnym dokumentem w przypadku zgonu nowo narodzonego dziecka. Umożliwia dokonanie koniecznych formalności związanych z pogrzebem oraz rejestracją zgonu. Dzięki zawartym w niej informacjom o dziecku i jego rodzicach, można uniknąć zbędnych kłopotów oraz ułatwić procedury związane z pochówkiem zmarłego noworodka.