Karta wzmożonego nadzoru medycznego

Prawo

medyczne

Kategoria

karta

Klucze

dokumentacja medyczna, glasgow coma scale, karta pediaryczna, karta wzmożonego nadzoru medycznego, monitorowanie stanu pacjenta, opieka medyczna, pediatric trauma score, pomiary vitalne, sor

Karta wzmożonego nadzoru medycznego to dokument określający szczegółowy plan i harmonogram nadzoru zdrowotnego nad danym pacjentem. Zazwyczaj jest stosowany w przypadku pacjentów wymagających szczególnej uwagi ze strony personelu medycznego, np. z powodu przewlekłych chorób lub ryzyka powikłań. Dokument ten jest istotny dla zapewnienia ciągłości leczenia i monitorowania stanu zdrowia pacjenta.

KARTA WZMOŻONEGO NADZORU W SOR (KARTA PEDIATRYCZNA)

Nazwisko i imię: Jan Kowalski                                                                                                                Data: 2023-10-27

Rozpoznanie: Złamanie ręki

               godzina         '30             '30                '30                '30                '30

Krążenie

RR (skurcz./rozkurcz.) 120/80           125/85           120/80           122/82           120/80

Tętno 80           82           80           80           82

OCŻ

Oddychanie

Oddech własny (odd./min) 20           22           20           21           20

Maska oddechowa (l/min)

CPAP

Respirator (tryb IMV, CMV, CPAP)

Częstość (oddechów/min)

Objętość oddechowa (ml)

Wentylacja minutowa

Ciśnienie wdechowe

PEEP

SaO2 98%           98%           99%           98%           99%

ETCO2

Świadomość

Według A V P U A           A           A           A           A

GCS 15           15           15           15           15

Źrenice LP +/-

Utrata płynów

Mocz (ml/godz) 50           50           50           50           60

Drenaże (ml)

Sonda (ml)

Wymioty (ml)

Stolec

Perspiracja

Suma utraty

Podaż płynów

Infuzje (ml) 100          100          100          100          100

Doustnie (ml)

Sonda (ml)

Suma podaży

Bilans

Temperatura 36.6        36.6        36.6        36.7        36.6

Obwód brzucha

PTS

        Leki                    Droga

  Nazwa        Dawka           podania

Paracetamol   100mg       doustnie

Ułożenie:

        GLASGOW COMA SCALE (GCS)                                  PEDIATRIC TRAUMA SCORE (PTS)                           Dostęp dożylny

  Otwieranie     A    Reakcja słowna  B  Reakcja motoryczna C  Masa ciała A   Drożność dróg B  Skurczowe ciśnienie C    Stan świadomości D            E    Obrażenia ukł. F   obwodowy

   oczu                                           (kg)          oddechowych      tętnicze (mm Hg)     wg skali AVPU                Ocecność ran    kostnego    centralny

  spontaniczne 4    zorientowany   5   spełnia polecenia 6

  na głos     3    splątany     4   lokalizuje ból  5    > 20   +2   drożne samoistnie + 2   > 90 mm Hg   +2     A       +2   nieobecne    +2    nieobecne  +2

  na ból      2    niewłaściwe słowa 3   ucieczka od bólu 4   10 - 20  +1            +1   50 - 90 mm Hg  +1   V lub P    +1   powierzchowne  +1          +1   ilość dostępów: 1

                   niezrozumiałe            wymagające                                                          złamania           ilość dostępów: 0

                   dźwięki            udrożnienia                                                       zamknięte       

  nie otwiera 1           2   reakcja zgięciowa 3   < 10   -1    niedrożne    -1   < 50 mm Hg   -1     U       -1   rany głębokie lub -1          -1   złamania

                   brak                                                                otwarte lub

                   1   reakcja wyprostna 2                                                        oparzenia

                       brak        1                                                      mnogie

GCS = 4 + 5 + 6                       PTS = 2 + 2 + 2 + 2 + 2 + 2             Linia tętnicza: 18G      Linia tętnicza: 18G

        pielęgniarka nadzorująca:

Anna Nowak

Podsumowując, Karta wzmożonego nadzoru medycznego stanowi ważne narzędzie w opiece nad pacjentami wymagającymi szczególnej uwagi ze strony służby zdrowia. Dzięki precyzyjnemu planowi nadzoru oraz zaznaczeniu kolejnych kroków do podjęcia, dokument ten ułatwia monitorowanie stanu zdrowia pacjenta oraz zwiększa skuteczność leczenia.