Wzór Książeczki Szczepień
- Prawo
medyczne
- Kategoria
karta
- Klucze
bezpieczeństwo zdrowotne, dane osobowe, dokumentacja medyczna, książeczka szczepień, odczyny poszczepienne, pieczę prawna, przeciwwskazania, szczepienia ochronne, terminy szczepień
Wzór Książeczki Szczepień zawiera szczegółowe informacje dotyczące przeprowadzonych szczepień oraz zaleceń medycznych. Zawartość dokumentu obejmuje dane osobowe pacjenta, rodzaj oraz daty podanych szczepień. Książeczka jest ważnym narzędziem służącym do monitorowania i dokumentowania przebytej profilaktyki zdrowotnej.
Załącznik nr 4
WZÓR
Objaśnienie: Książeczka szczepień ma format A5.
Książeczka szczepień
Nazwisko i imię, nazwisko imię Data urodzenia
Kowalski........................................................................................................
numer PESEL
dzień miesiąc rok
lub numer 98031201234............................................................................................................
dokumentu 12 03 1998
tożsamości – Numer PESEL
w przypadku osób
98031201234.............................................................................................................
nieposiadających
numeru PESEL
Obowiązkowe szczepienia ochronne
Wiek Rodzaj Data i godzina Nazwa Numer serii Podpis osoby
szczepionki wykonania szczepionki szczepionki wykonującej szczepienie
szczepienia
noworodek
2. miesiąc
życia
3−4. miesiąc
życia
5−6. miesiąc
życia
7. miesiąc
życia
12−15.
miesiąc życia
16−18.
miesiąc życia
6. rok życia
14. rok życia
19. rok życia
nadruk lub pieczątka nadruk lub pieczątka nadruk lub pieczątka nadruk lub pieczątka zawierające co
zawierające co najmniej nazwę zawierające co najmniej nazwę zawierające co najmniej nazwę najmniej nazwę (firmę), adres,
(Przychodnia Zdrowia "Eskulap"), ul. Kwiatowa 12, 555-123-456 i (Przychodnia Zdrowia "Eskulap"), ul. Kwiatowa 12, 555-123-456 i (Przychodnia Zdrowia "Eskulap"), ul. Kwiatowa 12, 555-123-456 i numer telefonu i numer 1234567890
numer 1234567890 podmiotu numer 1234567890 podmiotu numer 1234567890 podmiotu podmiotu przeprowadzającego
zakładającego książeczkę przeprowadzającego przeprowadzającego szczepienie wraz z numerem do
szczepień wraz z numerem do szczepienie wraz z numerem szczepienie wraz z numerem SZCZ/01/2024
SZCZ/01/2024 do SZCZ/01/2024 do SZCZ/01/2024
od 01.01.2024 do 31.12.2024 od 01.01.2024 do 31.12.2024 od 01.01.2024 do 31.12.2024 od 01.01.2024 do 31.12.2024
Nazwisko i imię osoby, która sprawuje prawną pieczę nad osobą objętą obowiązkowym szczepieniem ochronnym, albo opiekuna faktycznego
w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U.
z 2023 r. poz. 1545, z późn. zm.)
Nazwisko Nowak………………………………………………………………………. imię Anna………………………………………………………………………..
Numer telefonu 777-888-999
Adres ul. Polna 23/4
Zamieszkania 1. 00-001 Warszawa
2.
3.
Inne szczepienia ochronne
Typ szczepienia/szczepienie Nazwa szczepionki Nr serii szczepionki Podpis wykonującego
przeciw
Przeciwwskazania do przeprowadzenia szczepień ochronnych
Szczepienie przeciw Data Data Rodzaj przeciwwskazania Podpis lekarza
stwierdzenia ustania kwalifikującego
do szczepienia
Niepożądane odczyny poszczepienne
Rodzaj Data Po jakiej szczepionce Rodzaj Data Po jakiej szczepionce
odczynu wystąpienia odczynu wystąpienia nazwa data szczepienia
nazwa data szczepienia
Termin kolejnego szczepienia
Data Data Data Data Data Data Data Data Data Data Data
01.05.2024 01.06.2024 01.07.2024 01.08.2024 01.09.2024 01.10.2024 01.11.2024 01.12.2024 01.01.2025 01.02.2025 01.03.2025
szczepienia szczepienia szczepienia szczepienia szczepienia szczepienia szczepienia szczepienia szczepienia szczepienia szczepienia
Podsumowując, Wzór Książeczki Szczepień stanowi kompleksowe źródło informacji o historii szczepień pacjenta. Dzięki zapisom w książeczce możliwe jest śledzenie zaleconych dawek szczepionek oraz terminów kolejnych szczepień, co stanowi istotny element profilaktyki zdrowotnej.