Ankieta medyczna dla pacjenta fizjoterapii

Prawo: medyczne
Kategoria: kwestionariusz
Klucze: ankieta medyczna, ból, diagnoza funkcjonalna, fizjoterapeuta, fizjoterapia, historia chorób, leki, pacjent, planowanie fizjoterapii, realizacja fizjoterapii, stan zdrowia, wywiad

Ankieta medyczna dla pacjenta fizjoterapii jest niezwykle istotnym dokumentem, który zbiera kluczowe informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta, jego historii choroby oraz ewentualnych uczuleń czy przeciwwskazań. Wypełnienie ankiety pomaga zespołowi medycznemu lepiej zrozumieć potrzeby pacjenta oraz dostosować plan leczenia do jego indywidualnych wymagań i ograniczeń. Dzięki szczegółowym odpowiedziom zawartym w ankiecie, fizjoterapeuta może zaplanować skuteczne i bezpieczne procedury terapeutyczne, które przyczynią się do poprawy stanu zdrowia pacjenta.

Jan Kowalski

92051212345

ul. Kwiatowa 12/3, 00-000 Warszawa

ANKIETAwywiad, diagnoza funkcjonalna

z dnia 20.10.2023

I Część:

1. Mam/nie mam* implantu w sercu (kardiodefibrylator, rozrusznik lub podobne urządzenie), ewentualnie jakie: .............................................................................................

2. Mam/nie mam* wszczepionego jakiegokolwiek elementu sztucznego do organizmu (śruby, stabilizatory, uzupełnienia kości, zespolenia kości, sztuczne kości, sztuczne stawy lub podobne elementy) ewentualnie jakie: Endoproteza stawu biodrowego ............................................................................ ................................................................................................................................................

3. Mam/nie mam* elementy sztuczne w uzębieniu (implanty (sztuczne zęby) – zwłaszcza metalowe, sztuczne szczęki, stały aparat na zębach lub druty wklejone dożywotnio po leczeniu ortodontycznym lub podobne elementy) jeżeli tak to jakie: Korona na zębie ................................... ................................................................................................................................................

4. Mam/nie mam* jakiekolwiek elektroniczne elementy w organizmie (czip, modyfikacja ciała, stymulator słuchu, neurostymulator mózgu lub kręgosłupa, lub podobne elementy) ewentualnie jakie: .................................................................................................................

5. Czy obecnie lub w przeszłości chorowała Pani / chorował Pan* na nowotwór (lub inne schorzenia onkologiczne) ewentualnie jakie: .......................................................................

6. Czy obecnie lub w przeszłości chorowała Pani / chorował Pan* na choroby skóry (egzemy, łuszczyca, wysypki nieznanego pochodzenia, itp.) ewentualnie jakie: Atopowe zapalenie skóry................. ................................................................................................................................................

7. Czy obecnie choruje Pani/Pan* na nadciśnienie, zaburzenia krzepnięcia krwi, skłonność do powstawania siniaków – ewentualnie jakie: Nadciśnienie tętnicze.................................................................... ................................................................................................................................................

8. Czy obecnie choruje Pani/Pan* na żylaki, a jeżeli tak to w jakiej części organizmu ................................................................................................................................................

9. Czy przyjmuje Pani/Pan* leki, jeżeli tak to z jakiego powodu? Leki na nadciśnienie........................................... ................................................................................................................................................

10. Jakie leki Pani/Pan* przyjmuje? Prestarium, Bisocard........................................................................................... ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................

11. Czy kiedykolwiek jakikolwiek lekarz zgłosił sprzeciw na propozycję podjęcia fizjoterapii, rehabilitacji, naświetlań, masaży, itp. zabiegów? Jeżeli tak, to kiedy i z jakiego powodu? ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................

II Część:

1. Na ile w 10 punktowej skali ocenia Pani/Pan ból w okolicy kręgosłupa lędźwiowego.......................................... ? Podaj punkty: 7........................................

2. OPIS STANU FUNKCJONALNEGO: Ból promieniujący do lewej nogi. Ograniczona ruchomość w odcinku lędźwiowym. ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................**

III CZĘŚĆ

Oświadczam, że bezpośrednio przed podjęciem fizjoterapii zasięgnęłam/zasięgnąłem opinii lekarza ortopedy.......................................................................................................................................... .................................................................................................................................................***

___________________* zaznaczyć właściwe** wskazać konkretne testy funkcjonalne i parametry(np. test Lachmana, test Thomayera, test geriatryczny, itp….).*** istotne w przypadku pacjentów „komercyjnych” – bez ordynacji lekarskiej.

PODPISY:

Pacjenta Jan Kowalski

Fizjoterapeuty Anna Nowak

Wypełnienie ankiety medycznej dla pacjenta fizjoterapii jest kluczowym krokiem w zapewnieniu kompleksowej opieki medycznej oraz skuteczności terapii. Dzięki zgromadzonym informacjom z ankiety, fizjoterapeuta może dostosować leczenie do indywidualnych potrzeb pacjenta, minimalizując ryzyko powikłań oraz zapewniając maksymalne korzyści zdrowotne. Dlatego ważne jest, aby każdy pacjent poświęcił czas na dokładne i rzetelne wypełnienie ankiety medycznej dla fizjoterapeuty.