Indywidualny Kwestionariusz Sprawozdawczy Leczenia Uzależnień

Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia

z dnia 22.05.2019 r. (poz. 1095)

Indywidualny kwestionariusz sprawozdawczy osoby zgłaszającej się do leczenia z powodu używania środków odurzających, substancji psychotropowych, nowych substancji psychoaktywnych lub środków zastępczych

WZÓR

Pytanie Odpowiedzi

1. Identyfikatorpacjenta pierwsza druga pierwsza druga dzień miesiąc rok zakodowana litera litera litera litera informacja A N K O 12 07 1992 o płci1)

2. Data kontaktuz placówką – dzień,miesiąc, rok 05.03.2024

3. Kto skierowałpacjenta? 1. sąd/prokurator/kurator/policja 5. placówka wychowawcza 2. lekarz podstawowej opieki zdrowotnej 3. inna placówka leczenia uzależnień 6. sam, rodzina, znajomi itp., bez udziału żadnej instytucji 4. inna placówka medyczna lub pomoc społeczna 7. inne 0. nie ustalono

4. Czy kiedykolwiekbył leczony 1. nigdy nie był leczony w żadnej placówcew jakiejkolwiekplacówce 2. był poprzednio leczony w jakiejkolwiek placówcez powodu środkówodurzających lubsubstancjipsychotropowych,nowych substancji 0. nie ustalonopsychoaktywnychlub środkówzastępczych?

5. Rok pierwszegoleczenia w życiu Należy wpisać cztery cyfry roku podjęcia pierwszego leczenia, jeżeli nie ustalono roku lub jeżeli pacjent nie był leczony, nic nie wpisywać (zostawić puste). 2015

6. Z kim mieszka? 1. sam 5. w noclegowniach/innych instytucjach (dotyczy ostatnich30 dni) 2. z rodziną pochodzenia (rodzice itp.) 6. inne 3. z partnerem 0. nie ustalono 4. u znajomych (brak pokrewieństwa)

1)1. mężczyzna, 2. kobieta, 0. nie ustalono.

7. Posiadanie dzieci 1. bezdzietny 2) 2. posiadający dzieci : 0. nie ustalono 2.1. posiadający dzieci 2.2. posiadający dzieci i z nimi niezamieszkujący i z nimi zamieszkujący

8. Status 1. stałe miejsce zamieszkania 3. innezamieszkania (dotyczy ostatnich 2. niestałe miejsce zamieszkania lub 0. nie ustalono30 dni) bezdomność

9. Miejscezamieszkania/przebywania –nazwa Warszawamiejscowości,gminy, powiatu 3)i województwa (dotyczy ostatnich mazowieckie Polska30 dni)

10. Miejsce Wpisać symbol terytorialny GUS miejsca zamieszkania zamieszkania – (gminy) symbol terytorialny 4) GUS (dotyczy ostatnich 0000000. nie ustalono 9999999. inne kraje niż Polska30 dni)146501

11. Obywatelstwo 1. Polska 2. inne państwo członkowskie Unii Europejskiej 3. państwo inne niż państwo członkowskie Unii Europejskiej 0. nie ustalono

12. Aktywnośćzawodowa (dotyczy ostatnich 2. zatrudnienie stałe 6. inne 30 dni) 3. uczeń/student 0. nie ustalono 4. bezrobotny 1. zatrudnienie tymczasowe/dorywcze 5. ekonomicznie nieaktywny (rencista, emeryt, prowadzący gospodarstwo domowe itp.)

13. Poziomwykształcenia (najwyższe ukończone) 4. zasadnicze zawodowe/zasadnicze branżowe 5. średnie/średnie branżowe/średnie maturalne 1. podstawowe nieukończone lub bez 6. średnie policealne wykształcenia szkolnego 2. podstawowe 7. wyższe – licencjat 3. gimnazjalne 8. wyższe – magisterskie 0. nie ustalono

2) W przypadku gdy pacjent posiada dzieci, należy wybrać jedną z poniższych kategorii, tj. określić, czy w ciągu ostatnich 30 dni pacjent zamieszkiwał lub nie zamieszkiwał z dziećmi.

3) W przypadku wersji elektronicznej kwestionariusza wypełnienie pól dotyczących miejsca zamieszkania/przebywania spowoduje automatyczne wygenerowanie symbolu terytorialnego GUS.

4) W przypadku wersji papierowej kwestionariusza należy samodzielnie wprowadzić symbol terytorialny GUS.

14. Używanie substancji (dotyczy wyłącznie pozamedycznego używania substancji w ciągu ostatnich 30 dni )

e. 2023 d. 2023 6) b. 2020 c. 2021 rozpoczęcia a. 2018 pierwszego przyjmowania używania regularnego użycia używania

1 – podstawowy 1 – iniekcje 1 – codziennie 2 – używał 2 – pierwszy 2 – palenie/ dodatkowy wdychanie 00 – nie 4–6 dni na tydzień 3 – używał 3 – kolejne 2023 3 – jedzenie/picie 2–3 dni na dodatkowe tydzień 00 – nie 4 – wciąganie 4 – używał raz ustalono 0 – nie ustalono przez nos na tydzień (sniff) lub rzadziej 5 – nie używał w ciągu 99 – nie 5 – inne używał ostatnich 30 dni regularnie 0 – nie ustalono 0 – nie ustalono

1) heroina 1 1 1 2018 2019 2020

2) metadon

3) buprenorfina

4) fentanyl

5) inne pochodne fentanylu (nowe fentanyle) (jakie?)

6) opiaty produkowane domowym sposobem (kompot)

7) inne opioidy (jakie?)

8) kokaina

9) crack

10) inne formy kokainy (jakie?)

11) amfetamina

5) W przypadku gdy pacjent w ciągu ostatnich 30 dni był poddawany detoksykacji, nie używał substancji lub był pozbawiony wolności, należy zebrać informacje o używaniu substancji w okresie 30 dni przed wystąpieniem tych okoliczności. Wyjątek ten dotyczy tylko substancji, które stwarzają pacjentowi najwięcej problemów.

6) W tej kolumnie powinna być wprowadzona jedna wartość „1”, nie więcej niż jedna wartość „2” i dowolna liczba wartości „3”.

12) metamfetamina

13) MDMA (ecstasy)

14) inne fenetylaminy o działaniu stymulującym (jakie?)

15) syntetyczne katynony (jakie?)

16) inne stymulanty (jakie?)

17) barbiturany

18) benzodiazepiny

19) inne leki uspokajające i nasenne (jakie?)

20) inne leki (jakie?)

21) GHB/GBL

22) LSD

23) ketamina

24) grzyby halucynogenne

25) fenetylaminy o działaniu halucynogennym (jakie?)

26) inne halucynogeny (jakie?)

27) substancje wziewne

28) marihuana

29) genetycznie zmienione konopie (skun)

30) haszysz

31) syntetyczne kannabinoidy (jakie?)

32) inne formy konopi (jakie?)

33) alkohol

7)34) inne substancje (jakie?)

7) W tej kategorii należy wskazać używanie substancji niewymienionych w kategoriach powyżej, w tym środków zastępczych i nowych substancji psychoaktywnych. Należy także podać ich nazwy chemiczne lub potoczne.

15. Czy więcej niż jedna substancja mogłaby 1. tak posiadać status 0. nie ustalono podstawowej? 2. nie

16. Leczenie substytucyjne otrzymywane – metadon 2. kiedykolwiek w życiu, ale 1. nigdy nieotrzymywane 3. obecnie (w ciągu ostatnich 30 dni) 0. nie ustalono nie obecnie

17. Leczenie substytucyjne 1. nigdy nieotrzymywane 3. obecnie (w ciągu ostatnich 30 dni) otrzymywane – 2. kiedykolwiek w życiu, ale buprenorfina 8) 0. nie ustalono nie obecnie

18. Leczenie substytucyjne otrzymywane – inne substancje (jakie?) 2. kiedykolwiek w życiu, ale 1. nigdy nieotrzymywane 3. obecnie (w ciągu ostatnich 30 dni) 0. nie ustalono nie obecnie

19. Wiek, w którym pacjent Wpisać 28 pierwszego leczenia substytucyjnego rozpoczął pierwsze 00. nie ustalono w życiu leczenie substytucyjne 99. nigdy nie otrzymywał leczenia substytucyjnego

20. Używanie środków odurzających lub substancji 2. kiedykolwiek używał w iniekcjach : 1. nigdy nie używał w iniekcjach 9) psychotropowych, nowych substancji 12 miesięcy nie w ciągu ostatnich 30 dni 30 dni) psychoaktywnych lub środków zastępczych 2.1. używał w iniekcjach, 2.2. używał w iniekcjach 2.3. obecnie używa w iniekcjach ale nie w ciągu ostatnich w ciągu ostatnich 12 miesięcy, ale w iniekcjach (w ciągu ostatnich 3. odmowa odpowiedzi 0. nie ustalono Wpisać 25 pierwszej w życiu iniekcji 00. nie ustalono21. Wiek pierwszej iniekcji 99. nigdy nie używał w iniekcjach

22. Dzielenie się igłami lub strzykawkami, ale nie 2.3. obecnie dzieli się igłami lub 1. nigdy nie dzielił się igłami lub strzykawkami 10) 2. kiedykolwiek dzielił się igłami lub strzykawkami : 2.1. dzielił się igłami lub 2.2. dzielił się igłami lub strzykawkami w ciągu ostatnich 12 miesięcy, ale nie w ciągu strzykawkami (w ciągu ostatnich 30 dni) 12 miesięcy ostatnich 30 dni strzykawkami w ciągu ostatnich 3. odmowa odpowiedzi 0. nie ustalono

8) W tej kategorii należy także wskazać przypadki leczenia substytucyjnego z zastosowaniem preparatów zawierających buprenorfinę wraz z innymi substancjami czynnymi.

9) W przypadku gdy pacjent kiedykolwiek używał środków odurzających lub substancji psychotropowych w iniekcjach, należy wybrać jedną z poniższych kategorii.

10) W przypadku gdy pacjent kiedykolwiek dzielił się igłami lub strzykawkami, należy wybrać jedną z poniższych kategorii.

23. Test w kierunku HIV 2. kiedykolwiek był badany : 1. nigdy nie był badany 11) 2.1. badany, ale nie w ciągu ostatnich 2.2. badany w ciągu ostatnich 12 miesięcy 12 miesięcy 3. odmowa odpowiedzi 0. nie ustalono

24. Status HIV 4. nie był badany w ciągu ostatnich 1. badany – wynik dodatni 2. badany w ciągu ostatnich 12 miesięcy – ostatni wynik ujemny 0. nie ustalono 3. badany w ciągu ostatnich 12 miesięcy – ostatni wynik nieznany

25. Test w kierunku HCV 2. kiedykolwiek był badany : 1. nigdy nie był badany 12) 2.1. badany, ale nie w ciągu ostatnich 2.2. badany w ciągu ostatnich 12 miesięcy 12 miesięcy 3. odmowa odpowiedzi 0. nie ustalono

26. Status HCV 2. badany w ciągu ostatnich 1. badany – wynik dodatni 4. nie był badany w ciągu ostatnich 12 miesięcy – ostatni wynik ujemny 12 miesięcy 3. badany w ciągu ostatnich 12 miesięcy – ostatni wynik nieznany 0. nie ustalono

27. Wynik zgłoszenia 2. skierowano do innej placówki 5. nie podjęto leczenia z innego powodu 1. podjęto leczenie w placówce 3. nie podjęto leczenia, bowiem 0. nie ustalono pacjent nie potrzebował leczenia Wpisać symbol diagnozy choroby zasadniczej28. Diagnoza podstawowa 0. nie wg ICD-10 F10.2 . ustalono wg ICD-10 (każda cyfra w osobnej kratce) lub zaznaczyć nie ustalono

11) W przypadku gdy pacjent był kiedykolwiek badany w kierunku HIV, należy wybrać jedną z poniższych kategorii.

12) W przypadku gdy pacjent był kiedykolwiek badany w kierunku HCV, należy wybrać jedną z poniższych kategorii.

29. Diagnoza dodatkowa wg ICD-10 2. F32, F33 – depresja 1. F60-F69 – zaburzenia 6. F10 – problem alkoholowy osobowości 7. F11-F16, F18, F19 – problem 3. F30, F31, F34-F39 – inne 8. F00-F09, F42-F48, F50-F59, F70-F99 zaburzenia afektywne – pozostałe zaburzenia psychiczne 4. F40, F41 – zaburzenia lękowe 9. inne schorzenia 5. F20-F29 – schizofrenia, 0. brak diagnozy dodatkowej lub nie zaburzenia typu schizofrenii ustalono [schizotypowe] i urojeniowe

30. Kontynuacja leczenia Zaznaczyć, jeżeli pacjent kontynuuje leczenie z poprzedniego roku. z poprzedniego roku Zostawić puste, jeżeli jest to nowy epizod leczenia.

31. Koniec leczenia – dzień, miesiąc, rok 12.06.2024

32. Powód zakończenia 2. zakończenie terapii z powodów 5. zakończenie terapii z powodu leczenia dyscyplinarnych skierowania na leczenie w innej jednostce 1. planowe zakończenie terapii 0. nie ustalono 3. zakończenie terapii na żądanie pacjenta 4. zakończenie terapii z powodu zgonu pacjenta