Kwestionariusz przekształcenia SPZOZ w spółkę kapitałową

KWESTIONARIUSZ SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ PRZEZNACZONEGO DO PRZEKSZTAŁCENIA W SPÓŁKĘ KAPITAŁOWĄ

Organ dokonujący przekształcenia samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej w spółkę kapitałową

I. Proponowane dane do aktu załoŜycielskiego/umowy/statutu spółki

1. Firma spółki: Przychodnia Specjalistyczna "Zdrowie" Sp. z o.o.

2. Skrót firmy: P.S. "Zdrowie" Sp. z o.o.

3, Siedziba spółki: Warszawa

4. Adres spółki: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

5. Przedmiot działalności spółki: Świadczenie usług medycznych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, specjalistycznej opieki medycznej, rehabilitacji oraz diagnostyki laboratoryjnej.

II. Wybrane Informacje o samodzielnym publicznym zakładzie opieki zdrowotnejA)

1. Firma samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej: Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej "Eskulap"

2. Siedziba: Warszawa

3. Adres: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

4. Numer telefonu, faksu oraz adres poczty elektronicznej: (22) 123 45 67 (22) 765 43 21 [email protected]

5. Numer rachunku bankowego ze wskazaniem banku samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej: 12 3456 7890 0000 1234 5678 9012 (Bank PKO BP)

6. Numer identyfikacyjny REGON: 123456789

7. Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym: 0000123456

8. Data wpisu i numer rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą: 20.05.2005 1234/05

III. Sytuacja prawno-organizacyjna samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnejA), B), C)

Budynki i budowle                Grunty (% udział w powierzchni całkowitej)  (% udział w powierzchni całkowitej)

1. Stan prawny nieruchomości

własność: 100% 100%

uŜytkowanie: 0% 0%

uŜytkowanie wieczyste: 0% 0%

dzierŜawa od innych podmiotów: 0% 0%

najem od innych podmiotów: 0% 0%

uŜyczenie od innych podmiotów: 0% 0%

korzystanie na podstawie innych umów, zgodnie z odrębnymi przepisami: 0% 0%

nieuregulowanyD): 0% 0%

zgłoszone roszczenia osób trzecich: Brak

2. Udział w spółkach firma: Brak kapitał zakładowy: 0 PLN liczba i wartość nominalna                             posiadanych akcji/udziałów: 0 0 PLN

3. Wykorzystanie majątku samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej przez inne podmiotyE): Brak

4. Ograniczone prawa rzeczowe ustanowione na majątku samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej (TAK/NIE)F): NIE

5. Znane roszczenia do majątku samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej, w tym roszczenia byłych właścicieli lub ich spadkobierców: Brak

6. Tytuły egzekucyjne wydane na rzecz osób trzecich wobec samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej jako dłuŜnika (TAK/NIE)F): NIE

7. Krótka charakterystyka struktury organizacyjnej samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej Jednostka organizacyjna zakładu: Oddział Chorób Wewnętrznych Lokalizacja: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa Jednostka organizacyjna zakładu: Oddział Chirurgii Lokalizacja: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

8. Opłaty za gospodarcze korzystanie ze środowiska wraz z ich specyfikacją: Opłata za odprowadzanie ścieków - 1000 PLN miesięcznie

9. Kary za zanieczyszczanie środowiska (TAK/NIE)G): NIE

IV. Sytuacja ekonomiczno-finansowaA)

1. Wielkość funduszy własnych samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej według stanu na ostatni dzień miesiąca poprzedzającego złoŜenie kwestionariusza przez kierownika samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej (podać, jaki to miesiąc): Czerwiec 2023 – fundusz załoŜycielski ..................... 1 000 000 PLN – fundusz zakładu ..................... 500 000 PLN – fundusz rezerwowy z aktualizacji wyceny ..................... 100 000 PLN – wynik finansowy (niepodzielony zysk lub niepokryta strata) ..................... 200 000 PLN – pozostałe fundusze rezerwowe (podać, jakie) ..................... 50 000 PLN razem: ..................... 1 850 000 PLN

2. Wartość funduszu własnego z uwzględnieniem korekt wartości wynikających z przeszacowania do wartości rynkowej nieruchomości znajdujących się w posiadaniu samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej, jeŜeli nieruchomości te są przekazywane na własność spółce, zgodnie z operatem szacunkowym, o którym mowa w pkt 6 załącznika nr 2 do rozporządzenia Ministra Skarbu Państwa z dnia 20.06.2002 r. w sprawie określenia wzoru kwestionariusza samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej przeznaczonego do przekształcenia w spółkę kapitałową oraz wykazu dokumentów niezbędnych do sporządzenia aktu przekształcenia (Dz.U. 2002 nr 105 poz. 944).

3. Wartość wskaźnika zadłuŜenia, o którym mowa w art. 70 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2022 r. poz. 633, z późn. zm.)

4. Wartość rzeczowego majątku trwałego (środków trwałych) w tys. zł, według stanu na ostatni dzień: a) roku poprzedzającego złoŜenie kwestionariusza: 31.12.2022 b) miesiąca poprzedzającego złoŜenie kwestionariusza: 30.06.2023 – w następującym układzie:

Wyszczególnienie        Wartość brutto     Wartość netto     Umorzenie

rzeczowy majątek trwały ogółem: 2 000 000 PLN  1 500 000 PLN  500 000 PLN grunty własne: 1 000 000 PLN  1 000 000 PLN  0 PLN grunty w uŜytkowaniu: 0 PLN  0 PLN  0 PLN budynki i budowle: 800 000 PLN  600 000 PLN  200 000 PLN maszyny i urządzenia techniczne: 100 000 PLN  50 000 PLN  50 000 PLN środki transportu: 50 000 PLN  25 000 PLN  25 000 PLN inne środki trwałe: 50 000 PLN  25 000 PLN  25 000 PLN środki trwałe w budowie: 0 PLN  0 PLN  0 PLN zaliczki na środki trwałe w budowie: 0 PLN  0 PLN  0 PLN

5. Informacja o planowanym nieodpłatnym i odpłatnym przekazaniu mienia: Cały majątek SPZOZ "Eskulap" zostanie przekazany nieodpłatnie na rzecz nowo powstałej spółki.

6. Informacja o prowadzeniu postępowania na podstawie ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o pomocy publicznej i restrukturyzacji publicznych zakładów opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2019 r. poz. 1389, z późn. zm.) i przewidywanym terminie zakończenia tego postępowania: 31.12.2023

Objaśnienia:

A) W kaŜdym przypadku, o którym mowa w art. 73 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, naleŜy wypełnić odrębnie dla kaŜdego samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej przekształcanego w spółkę.

B) Przedstawione informacje naleŜy podać w wersji opisowej i wartościowej.

C) Przedstawione informacje powinny być określone na dzień poprzedzający złoŜenie kwestionariusza.

D) NaleŜy równieŜ uwzględnić nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym, naleŜące do podmiotu tworzącego, jeŜeli są we wła- daniu samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej.

E) NaleŜy wskazać przedmiot, określić jego wartość oraz dokonać opisu sposobu wykorzystania.

F) JeŜeli TAK - niezbędne jest sporządzenie opisu danej sprawy i załączenie go do kwestionariusza.

G) JeŜeli TAK - niezbędne jest sporządzenie informacji zawierającej specyfikację (wysokość oraz tytuł) płaconych kar w roku bieŜącym i poprzednim oraz załączenie jej do kwestionariusza.

______________________ 1) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2023 r. poz. 1234. 2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2022 r. poz. 5678.