Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej

Prawo: medyczne
Kategoria: notatka
Klucze: dokumentacja medyczna, kopie dokumentacji, koszty udostępnienia, oświadczenie, udostępnienie dokumentacji medycznej, wniosek, wnioskodawca

Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej jest niezbędny w sytuacjach, gdy pacjent potrzebuje swojej pełnej historii zdrowia w celu dalszego leczenia lub analizy. Wniosek ten umożliwia dostęp do informacji medycznych zgromadzonych dotychczas przez placówki medyczne, co jest istotne dla zapewnienia kompleksowej opieki zdrowotnej.

.............................................

(pieczęć podmiotu leczniczego)

NOTATKA dokumentująca złożenie ustnego wnioskuo udostępnienie dokumentacji medycznej

W dniu 2023-11-20 Wnioskodawca:

Imię i nazwisko: Anna Kowalska

Nr PESEL: 95051212345

Adres zamieszkania: ul. Kwiatowa 12, 34-100 Wadowice

Numer telefonu kontaktowego: 505-123-456

w formie ustnej zawnioskował o udostępnienie dokumentacji medycznej niżej wymienionego Pacjenta (wypełnić w przypadku, gdy wnioskodawcą jest inna osoba niż pacjent):

Imię i nazwisko: Jan Kowalski

Nr PESEL: 80041545678

Wnioskodawca oświadczył, że jest dla Pacjenta:

– przedstawicielem ustawowym,

– osobą upoważnioną przez Pacjenta,

– spadkobiercą (potwierdzić, przedkładając odpis aktu zgonu),

i składa wniosek o:

– wydanie kopii dokumentacji medycznej,

– udostępnienie dokumentacji medycznej w innej formie na płycie CD (wskazać, w jakiej).

Rodzaj dokumentacji medycznej, której wniosek dotyczy:

– nazwa oddziału / poradni / pracowni: Oddział Chirurgii Ogólnej

Poradnia Kardiologiczna

– okres leczenia, którego dokumentacja dotyczy: od 2023-10-15 do 2023-10-22

Nadto Wnioskodawca oświadczył, że dokumentację:

– odbierze / będzie przeglądał osobiście*,

– należy wysłać na adres*: ul. Kwiatowa 12, 34-100 Wadowice,

– odbierze osoba upoważniona, za okazaniem upoważnienia*.

Wnioskodawca został poinformowany o kosztach udostępnienia i zobowiązał się do ich poniesienia.

2023-11-20

(data i podpis pracownika sporządzającego notatkę)

Podsumowując, wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej jest kluczowym dokumentem ułatwiającym kontynuację leczenia oraz zapewnienie kompleksowej opieki zdrowotnej. Poprzez uzyskanie dostępu do swoich informacji medycznych pacjent ma wpływ na prowadzone procesy lecznicze oraz może czuć się pewniej podczas kontaktu z placówkami medycznymi.