Opinia konsultanta w sprawie RDTL

Opinia konsultanta krajowego/ wojewódzkiego w sprawie zastosowania u świadczeniobiorcy leku w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowych (RDTL)

Dane konsultanta wydającego opinię

Imię i nazwisko: Jan Kowalski

Konsultant krajowy / .Konsultant wojewódzki (niepotrzebne skreślić) w dziedzinie: Onkologia

Numer prawa wykonywania zawodu (NPWZ) konsultanta wydającego opinię 1234567

Dane świadczeniodawcy składającego wniosek

Nazwa: Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Adres: ul. Kopernika 17, 31-501 Kraków

NIP: 1234567890 REGON: 012345678

Dane Świadczeniobiorcy

Imię: Anna

Nazwisko: Nowak

PESEL: 90010112345

Rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość (wypełnić w przypadku gdy świadczeniobiorca nie posiada numeru PESEL) -

Numer PESEL przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2020 r. poz. 849) wraz z adnotacją o zamieszczeniu numeru PESEL osoby innej niż świadczeniobiorca, a w przypadku nieposiadania numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego świadczeniobiorcy wraz z adnotacją o zamieszczeniu danych osoby innej niż świadczeniobiorca (wypełnić w przypadku dziecka nieposiadającego numeru PESEL lub niemożności ustalenia tego numeru) -

Wskazanie choroby lub problemu zdrowotnego: Ostry białaczkowy szpikowy

Kod rozpoznania wg. klasyfikacji ICD - 10: C92.0

Informacje dotyczące wnioskowanego leku

Nazwa międzynarodowa: Midostaurin

Nazwa handlowa: Rydapt

Numer GTIN lub inny kod jednoznacznie identyfikujący produkt: 12345678901234

Dawka: 50 mg

Postać farmaceutyczna: Kapsułki

Ilość leku finansowanego w ramach RDTL: 60 kapsułek

Sposób dawkowania: Doustnie, dwa razy dziennie

Planowany okres terapii lub liczba cykli leczenia: 1 miesiąc

Wartość brutto wnioskowanej terapii ogółem: 25000 zł

Opinia konsultanta w dziedzinie medycyny odpowiedniej ze względu na chorobę lub problem zdrowotny świadczeniobiorcy wraz z uzasadnieniem terapeutycznym: pozytywna                     negatywna 

Oświadczenie konsultanta krajowego/ wojewódzkiego Potwierdzam, że zostały już wyczerpane u danego świadczeniobiorcy wszystkie możliwe do zastosowania w tym wskazaniu dostępne technologie medyczne finansowane ze środków publicznych.

Ocena zasadności zastosowania produktu leczniczego u Pacjenta: Zastosowanie leku Rydapt u pacjentki jest zasadne ze względu na brak odpowiedzi na standardową chemioterapię. Pacjentka kwalifikuje się do programu RDTL zgodnie z kryteriami.

2023-10-27                                                (Podpis Konsultanta)