Orzeczenie lekarskie o zdolności do służby

Warszawa, dnia 24.05.2024

Komenda Główna Straży Granicznej

ul. Marszałkowska 100, 00-100 Warszawa

ORZECZENIE LEKARSKIE, KTÓRE JEST WYDAWANE PO PRZEPROWADZENIU BADAŃ LEKARSKICH I PSYCHOLOGICZNYCH, KTÓRYM PODLEGA FUNKCJONARIUSZ STRAŻY GRANICZNEJ PO POWROCIE DO KRAJU W ZWIĄZKU Z ZAKOŃCZENIEM SŁUŻBY W KONTYNGENCIE STRAŻY GRANICZNEJ

W wyniku badań lekarskich i psychologicznych przeprowadzonych na podstawie art. 147j ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej orzeka się, że:

Jan Kowalski

85031204567

ul. Kwiatowa 12/3, 80-123 Gdańsk

pełniąca(-cy) służbę w:

Placówka Straży Granicznej w Gdańsku

ul. Portowa 5, 80-958 Gdańsk

po powrocie do kraju w związku z zakończeniem służby w kontyngencie Straży Granicznej w: Kosowo

w okresie: od 01.01.2023 do 31.12.2023 na stanowisku: Starszy Specjalista

1) wobec braku przeciwwskazań zdrowotnych – jest zdolna(-ny) do prawidłowego wykonywania obowiązków służbowych na stanowisku służbowym zajmowanym przed delegowaniem do pełnienia służby poza granicami państwa w kontyngencie Straży Granicznej, o którym mowa w art. 147c ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej*;

2) wobec przeciwwskazań zdrowotnych – jest zdolna(-ny) do prawidłowego wykonywania obowiązków służbowych na stanowisku służbowym zajmowanym przed delegowaniem do pełnienia służby poza granicami państwa w kontyngencie Straży Granicznej, o którym mowa w art. 147c ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej, z ograniczeniami*:

Brak

Brak

(treść przeciwwskazań lub rodzaj ograniczeń)

3) wobec przeciwwskazań zdrowotnych – jest niezdolna(-ny) do prawidłowego wykonywania obowiązków służbowych na stanowisku służbowym zajmowanym przed delegowaniem do pełnienia służby w kontyngencie Straży Granicznej, o którym mowa w art. 147c ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej*;

4) istnieje zasadność / brak zasadności* skierowania osoby badanej na turnus leczniczo-profilaktyczny wraz z pełnoletnim najbliższym członkiem rodziny**.

Warszawa, dnia 24.05.2024 Anna Nowakowska 12345/01

(miejscowość) (imię, nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu i podpis lekarza)

______________________________

* Niepotrzebne skreślić.

** W przypadku braku zasadności skierowania osoby badanej wraz z pełnoletnim najbliższym członkiem rodziny – skreślić wyrazy „wraz z pełnoletnim najbliższym członkiem rodziny”.

Otrzymują:

1) kierownik jednostki organizacyjnej Straży Granicznej właściwej dla miejsca pełnienia służby badanego funkcjonariusza Straży Granicznej;

2) badany funkcjonariusz Straży Granicznej;

3) podmiot leczniczy wykonujący badanie.