Orzeczenie psychologiczne o przeciwwskazaniach do kierowania pojazdami

...................................................................... ......................................

(pieczęć pracowni psychologicznej)

(ul. Kwiatowa 12, 00-123 Warszawa, 22.03.2024)

ORZECZENIE PSYCHOLOGICZNE NR 2024/03/22/123

W wyniku badania psychologicznego przeprowadzonego na podstawie art. 124 ust. 4 pkt 2 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z późn. zm.)

u Anna Kowalska

95051012345

ul. Słoneczna 2/3, 80-234 Gdańsk

stwierdzam:

brak przeciwwskazań psychologicznych do kierowania pojazdami.

Termin następnego badania ustalony według zasad określonych w art. 124 ust. 2 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym za 5 lat.

22.03.2024 (podpis i pieczęć uprawnionego psychologa)

*) Wpisać odpowiednią podstawę prawną.

**) W przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL, naleŜy podać nazwę i numer dokumentu toŜsamości.

***) Niepotrzebne skreślić.

________________________________________________________________________________

POUCZENIE:

Od orzeczenia psychologicznego przysługuje odwołanie do podmiotu odwoławczego, którym jest uprawniony psycholog, prowadzący badania w zakresie psychologii transportu przez okres 5 lat, w terminie 14 dni od jego otrzymania. Odwołanie wnosi się za pośrednictwem pracowni, która wydała orzeczenie psychologiczne, w trybie określonym w § 9 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 1 kwietnia 2005 r. w sprawie badań psychologicznych kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami oraz wykonujących pracę na stanowisku kierowcy (Dz. U. Nr 69, poz. 622). Instruktor, egzaminator, kierowca pojazdu uprzywilejowanego oraz kierujący tramwajem podlegają kontrolnym badaniom psychologicznym co 5 lat do ukończenia 65. roku Ŝycia i następnie corocznie.